Диссертация (1174224), страница 21
Текст из файла (страница 21)
23).145Таблица 23.Наличие пудендальной нейропатии у пациенток с ФРД (n=11)Латентность половогоПризнаки пудендальной нейропатиинерва (норма 1,8-2,2 мсек)справаслева2,5±0,42,6±0,42,1±0,22,0±0,2Есть (n=8(72,7%)):только справа- 2 (25,0%),только слева- 2 (25,0%),справа и слева- 4 (50,0%)Нет (n=3 (27,3%))Из 7 обследованных женщин без ФРД нейропатия была отмечена у 6 (85,7%),и только у 1 (14,3%) проводимость по двигательным волокнам полового нерва былав пределах физиологических норм (табл. 24).Таблица 24.Наличие пудендальной нейропатии у пациенток без ФРД (n=7)Латентность половогоПризнаки пудендальной нейропатиинерва (норма 1,8-2,2 мсек)справаслеваЕсть (n=6 (85,7%)):только справа- 2 (33,3%),только слева- 0,3,4±0,92,7±0,62,12,1справа и слева- 4 (66,7%))Нет (n=1 (14,3%))При сравнении частоты встречаемости пудендальной нейропатии в группахс наличием и отсутствием ФРД с использованием критерия χ2-Пирсона для таблицсопряженности признаков 2*2 нами не было выявлено достоверных различий.146А при сравнении частот встречаемости пудендальной нейропатии в группахс недостаточностью анального сфинктера и ее отсутствием была полученадостоверная разница (р =0.047).Частота встречаемости ФРД в группе пациенток с задним пролапсом в видеректоцеле высока, и составляет 69,4%.
Ранее, нами было показано, что применениеконсервативной реабилитации, а именно БОС-терапии, направленной навосстановление нормальной функции у пациенток с наличием ректоцеле, неприводит к полноценному решению проблем нарушения эвакуации. Однако,наличие признаков ФРД должно быть в зоне внимания не только колопроктологов,ноигинекологов,таккакименноФРДмогутявлятьсяпричинойнеудовлетворительных результатов хирургического лечения ректоцеле даже послевосстановления анатомических соотношений, что проявляется сохранением жалобна обструктивную дефекацию. При этом считать ФРД противопоказанием кпроведению хирургической коррекции пролапса недопустимо. На наш взгляд, фактналичия ФРД требует назначения циклов консервативной реабилитации до и/илипосле проведенного хирургического лечения.
Кроме того, при диагностированииФРД требуется обязательное информирование больных о возможности сохраненияжалоб после операции с объяснением возможных консервативных путей ихдальнейшего устранения.Нарушение функции держания у пациенток с ректоцеле, подтвержденноеинструментально, регистрируется в 24,1% случаях и совпадает с наличием жалоб.Вместе с тем корреляции между наличием инконтиненции и ФРД не выявлено.Однако, здесь важно выделить небольшое число больных как в группе с ФРД, таки без них, которые имеют субклиническое течение инконтиненции, т.е. приотсутствии жалоб определяются сниженные манометрические показатели тонусавнутреннего сфинктера.
Данный факт, как и факт наличия нарушения функциидержания у данной категории пациенток требует включения сфинктерометрии вобязательный перечень диагностических методов исследований у больных сректоцеле и контроля функции держания в послеоперационном периоде.147Вполне ожидаемой для нас оказалось наличие нарушений иннервации мышцтазового дна в виде нейропатии n. рudendus у больных с признакаминедостаточности анального сфинктера. Таким образом, мы вправе предполагать,что пудендальная нейропатия может являться одной из причин нарушенияфункции держания.
Однако, насколько наличие нейропатии при клиническихпризнакахинконтиненцииможетповлиятьнатактикулечения,какконсервативного, так и оперативного, остается пока открытым вопросом.Резюмируя проделанную работу, следует подчеркнуть, что в алгоритмфункциональных исследований мышц тазового дна при ректоцеле необходимовключатьHRAM,эвакуаторнуюпробуисфинктерометрию.Вопроснеобходимости исследования проводимости по половому нерву является, насегодняшний день, дискутабельным.В результате проведенной нами работы было доказано, что пациентки сректоцеле, помимо анатомических изменений, в большинстве случаев, имеютвыраженные нарушения дефекации, что иногда сочетается с нарушением держаниякишечного содержимого функционального генеза.
Таким образом, эта категорияпациенток нуждается в тщательном обследовании, и, при необходимости,консервативной коррекции выявленных нарушений, как в дооперационном, так и впослеоперационном периоде.4.2. Функциональное состояние мышц тазового дна у больных с ректоцелеи ректоцеле в сочетании с внутренней ректальной инвагинациейДля изучения функционального состояния мышц тазового дна у пациенток сректоцеле и сочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией,страдающих СОД, мы поставили следующие задачи:1) определить частоту встречаемости и тип ФРД у больных с СОД;2) выяснить функциональное состояние тонуса и сократительнойспособности анальных сфинктеров у женщин с СОД;1483) установить зависимость нарушения иннервации мышц тазового днаотналичия ФРД.В настоящее исследование, проведенное с января 2015 по октябрь 2016 гг.,было включено 224 женщины, обратившихся с жалобами на обструктивнуюдефекацию.
Из них 108 женщин были с изолированным ректоцеле, 116 с ректоцелеи внутренней ректальной инвагинацией.Обязательный диагностический алгоритм был аналогичен программеобследования пациенток с ректоцеле.По данным дефекографии диагноз ректоцеле был верифицирован у 108/224(48,2%) пациенток. При этом ФРД были выявлены в 75/108 (69,4%) случаях.Сочетание ректоцеле и внутренней ректальной инвагинации выявлено у 116/224(51,8%) больных, ФРД были отмечены у 70/116 (60,3%) пациенток.По результатам проведенной аноректальной манометрии ФРД выявлены у145/224 (64,7%) женщин, отсутствие ФРД - у 79/224 (35,3%) пациенток.
Среднийбалл обструкции по шкале ГНЦК составил 10,1±3,8 (10,5±3,8 у пациенток с ФРД,9,3±3,7-без ФРД).Для оценки функции держания (а именно, тонуса исократительной способности анальных сфинктеров) у 92 (41,1%) из 224 пациентокбыла выполнена комплексная сфинктерометрия. Из них жалобы на нарушениедержания предъявляли только 52/92 (56,5%) женщин. У остальных 40/92 (43,5%)пациентоксфинктерометриябыласделанадлявыявлениявозможныхсубклинических форм недостаточности анального сфинктера.Диссинергия I типа (спазм пуборектальной петли) был зарегистрирован у 93(64,2%) из 145 пациенток с ФРД. Неадекватная пропульсия отмечена только у 6/145(4,1%) больных. III тип диссинергической дефекации (неполноценная релаксация)выявлен у 46/145 (31, 7%) женщин (табл.
25).149Таблица 25.Манометрические признаки различных типов ФРД у пациенток с СОП(n=224)Распределение пациентокпо типам функциональныхнарушений дефекацииI тип диссинергии n=93II тип неадекватнаяпропульсия n=6III тип диссинергии n=46Давление ванальномканале впокое,мм.рт.ст.65,4±22,6ПоказателиОстаточноедавление ванальном каналепри натуживании,мм рт.ст.77,4±26,5-20,0 ±14,756,5±22,256,1±23,20,7±17,262,7±21,359,6±22,87,1±5,065,5±26,043,8±20,933,5±13,7Без признаков ФРД n=79PR- процент релаксации.PR, %Проведенный нами анализ встречаемости ФРД у больных ректоцеле исочетанием ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки с использованиемкритерия χ2-Пирсона для таблиц сопряженности признаков 2*2 не выявилдостоверной разницы (табл. 26).Таблица 26.Частота различных типов ФРД у больных ректоцеле и пациенток ссочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинациейЧастота ФРДРезультаты манометрииРектоцеле(n=108)Сочетаниеректоцеле ивнутреннейинвагинации(n=116)I тип диссинергии, n=9349 (52,7%)44 (47,3%)p>0,05Неадекватная пропульсия,n=63 (50,0%)3 (50,0%)P>0,05III тип диссинергии, n=4623 (50,0%)23 (50,0%)P>0,05Без признаков ФРД, n=7933 (41,8%)46 (58,2%)P>0,05p150Cфинктерометрия была выполнена у 64/145 (44, 1%) пациенток с ФРД.
Приэтом 38/64 (59,4%) женщин предъявляли жалобы на наличие симптомовнедержания различных компонентов кишечного содержимого (газов или газов ижидкого стула).Средний балл по шкале инконтиненции Векснера составил3,2±1,9. Параметры давления при комплексной сфинктерометрии составили впокое 34,2±4,0 мм рт. ст., максимальное давление при волевом сокращении106,8±34,6 мм рт. ст., что было ниже физиологических норм.26/64 (40,6%)пациенток с ФРД, которым была выполнена сфинктерометрия, не предъявлялижалоб на нарушение держания (0 баллов по Шкале Векснера).
У 19/26 (73,1%)человек давление в покое составляло 47,2±9,3 мм.рт.ст., максимальные волевыесокращения-140,9±44,1 мм.рт.ст., что находилось в пределах нормальных величин(табл. 4). Вместе с тем в 7/26 (26,9%) наблюдениях было отмечено снижение какпараметров тонуса, так и параметров волевого сокращения, что свидетельствовалоо субклиническом течении недостаточности анального сфинктера (табл. 27).Таблица 27.Характеристика функции держания у пациенток с ФРД (n=64)Жалобы нанедержаниекишечногосодержимогоБалл пошкалеВекснераЕсть n=383,2±1,9Нет n=70Нет n=19Давление в анальномДавление при волевомканале в покое, мм.рт.ст. сокращении, мм рт.ст.(норма 52,0±5,6)(норма 144,0±17,4)034,2±4,0106,8±34,635,7±2,6104,8±24,647,2±9,3140,9±44,1Среди 79/224 пациенток без ФРД сфинктерометрия была выполнена в 28/79(35,4%) наблюдениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
