Диссертация (1174224), страница 16
Текст из файла (страница 16)
14,15). Стимуляционная ЭМГс использованием электрода Св. Марка проводилась для изучения сохранностииннервации дистального отдела n.pudendus по латентному периоду М-ответанаружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва - PNTML(Pudendal nerve terminal motor latency).DANTEC 9013L4401ОтветCathodeAnodeСтимуляцияяStimulusST. MARK'SPUDENDALELECTRODEStim.Рисунок 14. Электрод St. Mark (разработанный в госпитале St. Mark вВеликобритании) для стимуляционной электромиографии.97Рисунок 15. Расположение электрода St.Mark для стимуляционнойэлектромиографии на руке врача.На кончике пальца исследователя располагались стимулирующие электроды. Уоснования пальца врача находились регистрирующие электроды.Данный метод позволял выявить признаки пудендальной нейропатии надистальном участке полового нерва.Пациентнаходилсявположениидлягинекологическогоосмотра.Заземляющий электрод, смоченный физиологическим раствором, крепился на ногепациента.
Электрод St. Mark вводился ректально или вагинально для женщин, чтосвязано с меньшим дискомфортом процедуры. Находилась анатомическая точкалокализации электрода в области седалищных бугорков. Проводилась серияэлектрических стимулов с регистрацией ответа и расчетом его латентности справаи слева. Латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнамполовогонерварегистрировалсяприсупрамаксимальномраздражении.Нормальные значения латентности при ректальном расположении электрода,98которые мы использовали в данной работе согласно литературым источникамсоставляют 2,0±0,2 мсек [46,53,55].Для оценки латентного периода проведения возбуждения по всей длинеполового нерва от места выхода его из межпозвонкового канала до терминальныхветвей проводилась исследование с помощью магнитного стимулятора фирмыНейрософт большим кольцевым индуктором с диаметром койла 150 мм, такжеиспользуя электрод Св.
Марка, который после проведения электрическойстимуляции позволял правильно локализовать точку регистрации ответа. Центриндуктора располагали по средней линии над областью проекции остистыхотростков L3-L4 позвонков, в некоторых случаях смещая его латерально на 2-3 смилина один позвонок вниз. В качестве регистрирующего электрода такжеиспользовали электрод Св. Марка, который после проведения электрическойстимуляции позволял правильно локализовать точку регистрации ответа.Изучение вызванного моторного ответа при магнитной стимуляциипроводилось для оценки латентного периода проведения возбуждения по всейдлине полового нерва с целью дифференциальной диагностики уровняповреждения полового нерва по всей его длине.
Вызванный моторный ответ примагнитной стимуляции с наружного сфинктера представлен на рис.16.Такимобразом,разработанныйалгоритмнейрофизиологическихисследований мышц тазового дна позволял комплексно оценивать, какфункциональное состояние самих мышечных структур, так и их нервнорефлекторную деятельность с возможностью проводить дифференциальныйподход с выявлением уровня нарушения их иннервации.99Рисунок 16. Вызванный моторный ответ при магнитной стимуляции снаружного сфинктера прямой кишки.Комплексное нейрофизиологическое исследование ЗАПК и мышц тазовогодна должно включать:1.Интерференционную ЭМГ с помощью внутрианальных электродов сцелью оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц ЗАПК.2.Стимуляционную ЭМГ с помощью электрода Св.
Марка с цельювыявления пудендальной нейропатии на дистальном участке полового нерва.3.Изучение вызванного моторного ответа при магнитной стимуляции дляоценки латентного периода проведения возбуждения по всей длине полового нервас целью дифференциальной диагностики уровня повреждения полового нерва навсем его протяжении.1002.8.Методы консервативной реабилитации2.8.1. Терапия биологической обратной связьюБОС-терапия(биофедбек-терапия,биологическаяобратнаясвязь)проводилась на специализированных комплексах Уростим (Лабори, Канада) иWPM Solar (Голландия) с помощью программ для лечения недостаточностианального сфинктера и программ для лечения проктогенных запоров (рис.
17, 18).Рисунок 17. Аппарат для БОС-терапии мышц тазового дна с комплектомэлектродов.В случае анальной инконтиненции применялись как манометрические, так иЭМГ электроды. Пациента обучали правильно сокращать мышцы тазового дна, приэтом мышцы передней брюшной стенки должны быть полностью расслаблены.Датчик для БОС-терапии (манометрический датчик совместно с латекснымбаллоном) вводился в анальный канал. Перед каждым сеансом проводиласькалибровка датчиков, и вводились установочные параметры для каждогоконкретного пациента по состоянию тонуса его анальных сфинктеров и их волевого101сокращения.
Затем пациента просили полностью расслабиться, так, чтобыправильно выполнить анимационное задание на экране монитора. Далее, покоманде медицинского персонала после полного расслабления, пациент сжималсфинктерный аппарат так, чтобы достичь данным действием правильноговыполнения игрового задания.
Для согласованного действия мышц тазового дна ипередней брюшной стенки, на последнюю располагались накожные электроды,чтобы пациент мог наблюдать за согласованностью выполнения упражнений наэкране монитора, который был разделен на две части (верхняя – отражаласостояние мышц передней брюшной стенки, нижняя часть монитора- состояниесфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна). Анимационныепрограммы выполняли три основные задачи: 1) научить пациента полностьюрасслаблять сфинктерный аппарат; 2) увеличить силу сокращения мышцнаружного анального сфинктера и тазового дна; 3) увеличить длительностьсокращения, т.
е. повысить выносливость мышц тазового дна. При этом послекаждого проведенного занятия врач в обязательном порядке просматривалрезультаты занятия по силе сокращения и их длительности в графическом вариантев виде манометрической или ЭМГ записи и в числовом эквиваленте, чтобысоставить представление к следующему занятию о динамике процесса.Таким образом, еще раз хочется подчеркнуть, что БОС-терапия, являлась, посути, диагностическим методом оценки собственных возможностей организмасамим пациентом [41].102Рисунок 18. Портативный аппарат для БОС- терапии мышц тазового дна скомплектом электродов.В случае лечения проктогенных запоров БОС-терапия использовалась длянаучения пациентов правильному натуживанию. Процедура выполнялась наманометрических датчиках. Датчик с латексным баллоном, после постановки ванальный канал, калибровался по параметрам давления.
Поверхностные электродыкрепились на переднюю брюшную стенку.В прямую кишку пациентадополнительно вводился латексный баллончик, который заполнялся воздухом досубъективного ощущения наполнения пациентом. Далее пациента просилинапрягать мышцы передней брюшной стенки (тужиться) и при этом не напрягать,а, наоборот, расслаблять мышцы тазового дна и наружного сфинктера, т.е.имитировать попытку дефекации (рис. 19). После каждый процедуры врачобязательно изучал и оценивал полученные результаты, чтобы оценить количествоуспешных попыток натуживания.103Рисунок 19. Схема проведения БОС-терапии у пациентов с нарушениемфункции эвакуации.В лаборатории клинической патофизиологии был разработан и внедрен вклиническую практику аппарат БОС-терапии, который позволяет проводитьсеансы в вертикальном положении пациента в процессе движения, а не вположении «лежа», как в обычных системах.
Наиболее патогенетически важнымпредставляется возможность проведения терапии, направленной на улучшениефункции держания в движении, так как именно в процессе активной деятельностичеловека наиболее часто случаются эпизоды инконтиненции. Данный комплекспредставляетсобойсовмещениестабилометрическойплатформыинепосредственно аппарата БОС-терапии, и получил название Стабило-ПроктоБОС комплекс (рис.20). (Патент РФ от 156128 от 06.10.2015 года).104Рисунок 20. Комплекс Стабило-Прокто-БОС.Стабило-Прокто-БОС комплекс предназначен для проведения БОС-терапиив максимально приближенных к физиологическим для человека условиям споследующим контролем эффективности проведенного лечения.Синергичноевзаимодействие стабилометрической части созданного комплекса и аппарата105Биомеханика позволяет одновременно проводить БОС-процедуры в вертикальномположении при имитации движения на стабилометрической платформе и БОСпроцедуры, рассчитанные на работу запирательного аппарата прямой кишки припомощи специально фиксированных внутрианальных электродов.Стабило-Прокто-БОС комплекс предназначен для синхронных сеансов БОСтерапии движением при вертикальном положении тела и БОС-терапией ссокращением мышц сфинктерного аппарата прямой кишки.Для выполнениядругой части заданной программы требуется включение волевого усилия длясжатия поперечнополосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна.
Придостаточной работе мышц бедер и сфинктерного аппарата прямой кишкидостигается выполнения определенного уровня программы с последующимпереходом к следующему уровню программы.Кроме того, существует возможность проведениядиагностическогоконтроля по данным ЭМГ или манометрии в зависимости от используемыхвнутрианальных датчиков, что позволяет проводить on-line контроль заправильностью выполнении сеансов и эффективностью проведенной терапии2.8.2. Тибиальная нейромодуляцияНейромодуляция - это процесс, при котором электрический ток по однимнервнымпутямстимулируетактивностьвдругихнервныхцентрах.Название "тибиальная" происходит от названия нерва (заднего большеберцового n.tibialis, расположенного на внутренней поверхности ступни) (рис.21). Заднийбольшеберцовыйнервn.tibialisседалищного нерва (L4-S3).posteriorявляетсяпродолжениемствола106Рисунок 21.
N.tibialis posterior.(http://www.mbmyoskeletal.com/learning/tarsal-tunnel-syndrome/)Стимуляция тибиального нерва мы проводили с помощью накожногостимулирующегоэлектрода(рис.22),чтопозволялопациентупослепредварительного обучения продолжить лечение самостоятельно, в домашнихусловиях. Стимулирующий электрод располагали позади медиальной лодыжки,референтный электрод – на первом плюснефаланговом суставе стопы. Курслечения с ежедневными сеансами стимуляции в случае домашнего использованиямог продлеваться до 1- 3 месяцев.В отличие от стандартной электростимуляции мышц при нейромодуляциипроисходит воздействие на нервы, иннервирующие мышцу, что существенноулучшает тонус и сократительную способность мышц ЗАПК [48].107Рисунок 22.
Сеанс накожной тибиальной нейромодуляции.Параметры TНM накожными электродами: сила тока -20-25 мА, частота 20Гц, режим - прерывистый, период стимуляции 5 сек, период отдыха 10 сек,длительность сеанса 20 минут.2.8.3. Электростимуляция внутрианальными электродамиСеансыэлектростимуляциимышцнаружногосфинктерапривнутрианальном введении электродов и мышц тазового дна при вагинальномвведении электродов выполнялись на портативных аппаратах Био-Браво(Германия). Методика выполнялась по стандартным программам, указанным ваннотации к прибору. Длительность сеанса варьировала от обозначеннойпрограммы и от сочетания программ, используемых для лечения анальнойинконтиненции и укрепления мышц тазового дна.
Электрод перед полостнымвведением предварительно смазывался электропроводным гелем.2.8.4. Экстракорпоральная и сакральная магнитная стимуляцияНамибылиразработанысобственныеоригинальныепротоколыэкстракорпоральной магнитной стимуляции и оценен первый клинический опыт.Использовался магнитный комплекс с охлаждением Mag Pro (Дания).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
