Диссертация (1174224), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Больные заполняли соответствующие опросники: Системубалльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки ГНЦК (табл.4),а также Шкалу оценки степени инконтиненции (Шкала Векснера) (табл 5).В рамках, разработанных нами программы консервативной реабилитациивсем пациентам с целью лечения нарушения эвакуации была проведена БОСтерапияпопрограммеобструктивнойдефекациинааппаратеUrostim(производитель Laborie, Канада). Курс лечения включал 10 ежедневных сеансовобщей продолжительностью 30 мин.
Эффективность лечения оцениваласьнепосредственно после завершения курса БОС-терапии по результатам повторнойаноректальной манометрии высокого разрешения.План коррекции анальной инконтиненции у пациенток с пролапасомгениталий и жалобами на недержание состоял из дополнительных занятий БОСтерапией аппарате Urostim (производитель Laborie, Канада), направленных наулучшениефункциональногосостояниямышцнаружногосфинктераипараллельных программ ТНМ (10 сеансов).2.6.Манометрические методы исследования2.6.1. СфинктерометрияНастоятельная потребность лечебных учреждений в быстрой, доступной иобъективной диагностике функционального состояния запирательного аппаратапрямой кишки, необходимость четкой верификации недостаточности анального81сфинктера и ее градации привели к возрождению методики сфинктерометрии изаставилинасразработатьсобственнуюметодикукомплекснойсфинктерометрической оценки сфинктерного аппарата прямой кишки и набратьсобственные нормативные величины [43,44].
Идея методики заключается в том,что помимо стандартного определения тонуса анальных сфинктеров в покое(преимущественно внутреннего сфинктера, который в среднем на 80% определяеттонус сфинктерного аппарата) и сократительной способности наружногосфинктера при волевом сокращении, методикой предусмотрена возможностьпробы с повышением внутрибрюшного давления – кашлевой толчок, изученияутомляемости мышц наружного сфинктера [52] и косвенной оценки наличияфункциональных расстройств дефекации.Мы использовали модель сфинктерометра - S 4402 МСМ фирмы «ПроМедикаГмбх»,Германия.Второйаппаратпредставляетсобоймногофункциональный манометрический комплекс WPM Solar (MMS, Голландия),который может выполнять функцию сфинктерометра с помощью неперфузионныхдатчиковводногонаполненияиимеетдополнительныйканалэлектромиографии и программу БОС-терапии (рис.4,5).Риснок 4.
Сфинктерометр S4402 MSM-ProMedico, Германия.записи82Рисунок 5. Аппарат для аноректальной манометрии Solar GI, Голландия.На сфинктерометре S 4402 МСМ осуществлялся набор нормативных величин[44,50].На многофункциональном манометрическом комплексе WPM Solar (MMS,Голландия) разрабатывался метод комплексной сфинктерометрии, при которомисследовались показатели давления в покое и при различных функциональныхпробах для изучения нервно-рефлекторной деятельности мышц наружногосфинктера и тазового дна, а также косвенной оценки наличия функциональныхрасстройств дефекации, и также производился набор нормативных величин. Крометого на данном комплексе были изучены градации по степеням НАС и параметрыутомляемости наружного анального сфинктера.) [49,52]Сфинктерометрия в обоих случаях выполнялась накануне эндоскопическоговмешательства.
Методика проводилась следующим образом. Больной укладывалсяна кушетке в положении «лежа на боку с согнутыми в коленях ногами».Специальной подготовки к исследованию, кроме естественной дефекации в деньисследования, не требовалось. В случае отсутствия самостоятельного стулапациент использовал фосфатную микроклизму, что обеспечивало адекватнуюподготовку к исследованию.
Перед введением в анальный канал на датчик одевался83латексный баллончик. Датчик вводился на глубину 4,0-5,0 см. Запись данныхпроизводили через 3-4 минуты после введения – время, необходимое для адаптациибольного к исследованию и затухания анального рефлекса, вызванного введениемдатчика.Для количественной оценки на сфинктерометре S 4402 МСМ мыиспользовали показатели только тонического напряжения и волевого сокращения.Разработанный нами протокол комплексного исследования сфинктерногоаппарата прямой кишки (Патент РФ № 2576445 от 05.02.2016) на аппарате WPMSolar (MMS, Голландия, включал в себя оценку показателей давления в покое втечение 20 сек.; давления при волевом сокращении анальных сфинктеров (двепопытки по 5 сек.), при которых пациент по команде произвольно сжимал мышцытазового дна; кашлевую пробу; тест на выносливость; две пробы с натуживанием(симуляция дефекации – push test) для оценки косвенных признаков наличия ФРД:диссинергической дефекации (ДД) или неадекватной пропульсии (НП) (безопределения типа ФРД по манометрическому паттерну).Вместе с тем в анализе учитывали не только показатель тоническогонапряжения по показателям давления в покое, но и величину волевого сокращения,т.е.
разницу между максимальным усилием сфинктера при произвольномсокращении и его тоническим напряжением. Данный показатель мы обозначиликак градиент волевого сокращения.Тест на выносливость проводился в течение 20 секунд и включал оценкучетырех показателей:1.Давление покоя перед началом волевого сокращения.2.Максимальное давление при волевом сокращении.3.Площадь фигуры, ограниченной сверху кривой давления, за времяволевого сокращения (20 секунд).4.Время падения давления на 50% после достижения максимальногодавления [59].842.6.2. Аноректальная манометрия высокого разрешенияHRAM как высокотехнологический метод манометрической регистрациипредоставляет возможность оценки прямокишечной и заднепроходной области какфункциональной единицы с помощью использования цветной компьютернойграфики Клозе [92].
Исследование проводится с 12-тью микродатчиками или спомощью водно-перфузионных 24-рёх, 12-ти, или 8-ми канальных катетеровдиаметром 4 мм с латексным баллоном на конце для исследования ректоанальногоингибиторного рефлекса.HRAM в лаборатории клинической патофизиологии выполнялась нагастроэнтерологическом комплексе Solar GI (фирмы MMS, Нидерланды) спомощью 8-ми канальных перфузионных катетеров водного наполнения (рис. 6,7).Рисунок 6. Гастроэнтерологический комплекс Solar GI85Рисунок 7.
Внешний вид перфузионных катетеров (8-ми канальный)Наличие функциональныхрасстройств дефекации:диссинергическойдефекации или неадекватной пропульсии устанавливалось на основаниирезультатов push-теста, который, в свою очередь, выполнялся после инсуфляции вректальный баллон 50 мл воздуха. Оценивались показатели давления в прямойкишке и в анальном канале.
Учитывая, что набор материала проводился в 20142016 гг, использовались Римские критерии III (2006) [107]. Признаком наличияФРД в виде ДД считалось увеличение среднего анального давления во время pushтеста по сравнению со средним давлением покоя или снижение его менее, чем на20%. Рассчитывался процент релаксации (PR) по формуле:PR = 100% х (Prest-Ppush)/PrestГде Prest – среднее давление в покое, Ppush – среднее давление принатуживании.Адекватность пропульсивного усилия, т.е.
наличие или отсутствие ФРД ввиде неадекватной пропульсии оценивалась по приросту давления в ректальном86баллоне при натуживании до 45 мм рт.ст. и более. Тип ФРД определялся по атласуманометрии высокого разрешения [41,98].Подтверждениемнарушенияэвакуациислужилиотрицательнаяэвакуаторная проба (тест на выталкивание баллончика с 50 мл теплой воды вположении «сидя» в туалете) и/или увеличение остаточного объема прямой кишкисвыше 20% по данным дефекографии.При проведении аноректальной манометрии у пациентов с ФРД могутрегистрироваться три типа паттерна изменения давления в анальном канале ипрямой кишке во время попыток натуживания:I паттерн характеризуется тем, что в условиях адекватной пропульсии(повышении ректального давления до 45 мм.рт.ст.
и более) возникает синхронноеувеличение давления в анальном канале. Данный тип также обозначается влитературе как спазм пуборектальной петли, или анизм.II тип паттерна-отсутствие достаточного повышения интраректальногодавления при попытках дефекации в сочетании или без парадоксальногоповышения или недостаточного снижения давления в анальном канале.II тип паттерна обозначается как неадекватная пропульсия (F3b).III тип паттерна-при адекватном повышении интраректального давления (≥45мм.рт.ст.) давление в анальном канале не снижается или снижается недостаточно(менее чем на 20% от величины давления в покое).
Таким образом, мышцы тазовогодна представляет, как бы «ригидную» структуру, неспособную полноценноосуществлять функцию эвакуации.I и III типы паттерна определяются как диссинергическая дефекация (F3а)(рис. 8, 9, 10, 11) [41,57,56,54,47]87Рисунок 8. Манометрический паттерн в норме (без признаков ФРД).Больная 3., 66 лет а/к 12767-16. При натуживании в условиях адекватнойпропульсии (повышение интраректального давления более 45 мм рт.
ст.)происходит снижение давления в анальном канале по сравнению с давлением впокое более, чем на 20%.Рисунок 9. Манометрический паттерн I типа (диссинергическая дефекацияв виде спазма пуборектальной петли).Больная С., 69 лет а/к 15355-16. Принатуживании в условиях адекватной пропульсии (повышение интраректальногодавления более 45 мм рт.
ст.) происходит увеличение давления в анальном каналепо сравнению с давлением в покое.88Рисунок 10. Манометрический паттерн II типа (неадекватная пропульсия)).Больная З., 53 лет, а/к 5759-17. При натуживании не зафиксированоадекватного увеличения интраректального давления (давление менее 45 мм рт. ст.),при этом в анальном канале происходит увеличение давления по сравнению сдавлением в покое.Рисунок 11. Манометрический паттерн III типа (диссинергическая дефекация ввиде недостаточной релаксации).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
