Диссертация (1174224), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Для108сакральной стимуляции индуктор закреплялся на специальном держателе. Дляэкстракорпоральной стимуляции были сконструировано специальное кресло,внутрь которого для проведения сеансов и был помещен индуктор (рис.23).Рисунок 23. Магнитный стимулятор, используемый в ГНЦК и схемаэкстракорпоральной стимуляции (http://www.biocon-2000w.com/).Протоколы стимуляции.Неинвазивная сакральная магнитная стимуляция (МС)(Anal incontinence 01 sac).Проводилась в положении пациента лежа на левом боку.Индуктор располагается на уровне L5-S1 (рис.
24).109Рисунок24.Анатомическиеориентирырасположениямагнитногоиндуктора.Экстракорпоральная моторная МС (Anal incontinence 02 motor)Пациента усаживали на специальное кресло с вмонтированным генератороммагнитного поля, охлаждением и внешним источником питания.Данная программа запускалась в трех положениях пациента:У женщин:а) в положении с локализацией койла максимально на урогенитальнуюобласть;б) на область анального отверстия;в) с направленностью стимуляции в область копчика.У мужчин: первые две позиции на область анального отверстия, третья –направленность к копчику (табл.
6).110Таблица 6.Разработанные протоколы стимуляции двигательных нервов малого тазаЧастотаКол-во импульсовПауза5 Гц20 имп.1 сек.10 Гц20 имп.1 сек.15 Гц20 имп.1 сек.20 Гц20 имп.1 сек.ПАУЗА 10 сек.Интенсивность определяется по минимальному мышечномусокращениюОбщая продолжительность протокола 6 минут.Экстракорпоральная сенсорная МС (Anal incontinence 03 sens)Пациент продолжает сидеть на кресле, область воздействия – анальноеотверстие (табл. 7).Интенсивность определялась по минимальной чувствительности (легкиепокалывания) в области анального сфинктера и органов малого таза.
Сокращенийбыть не должно.Общая продолжительность протокола 5 минут.111Таблица 7.Разработанные протоколы стимуляции сенсорных нервов малого тазаКол-воЧастотаПаузаимпульсов10 Гц20 имп.2 сек.20 Гц20 имп.2 сек.30 Гц30 имп.2 сек.40 Гц40 имп.2 сек.50 Гц50 имп.2 сек.60 Гц60 имп.2 сек.70 Гц70 имп.2 сек.80 Гц80 имп.2 сек.ПАУЗА 20 сек.2.9.Статистическая обработкаСтатистическийанализосуществлялсясприменениемследующихинструментов:- критерия χ2- Пирсона[188];- корреляционного анализа в основном с расчетом коэффициента ранговойкорреляции Спирмена[188];- t-теста с использованием критерия Стьюдента для несвязанныхсовокупностейинепараметриаческогокритерияМанна-Уитни(u-теста)[188];- регрессионного анализа, в основном логистических регрессий (парных имножественных) [139].112При построении логистической регрессии мы принимали во вниманиезначения p перед коэффициентами (статистически значимым коэффициентсчитался при p <0.05, а если p находился между 0.05 и 0.1, то коэффициент былзначимым на 10% уровне, следовательно, где возможно, осуществлялисьдополнительные обследования, в том числе с увеличением выборки).
Также дляопределения доли объясненной дисперсии использовался показатель Псевдо-R2(это приближенные значения R в квадрате-коэффициента детерминации,показывающие долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимойпеременной)2;- построения характеристической ROC relative – operator characteristic)кривойдляопределениясоотношениямеждучувствительностьюиспецифичностью в моделях[170,186].Для автоматизации статистического анализа использовался статистическийпакет Statistica for Windows 12.5.Коэффициент детерминации R2 используется в линейных регрессиях, в нашем случае мы имеем дело слогистической, где рассчитывается его приблизительное значение (псевдо), которое с определенной долейприблизительности может трактоваться аналогичным образом.2113ГЛАВА 3. Нормативные показатели давления в анальном канале присфинктерометрииВ настоящее время в России зарегистрированы два прибора, которые могутвыполнять функцию сфинктерометра с оценкой тонуса и волевых сокращенийанальных сфинктеров методом водной манометрии неперфузионным датчиком.Однако, нормативных показателей давления сфинктерного аппарата прямойкишки, учитывая гендерные различия, в литературных источниках не приведено.Первый прибор, зарегистрированный непосредственно как сфинктерометр модель S 4402 МСМ («Про Медика Гмбх», Германия).По данным производителя прибора при помощи сфинктерометра возможнопроведение следующих измерений: при помощи анальных датчиков – тонуса исилы волевого сокращения сфинктеров заднего прохода, и при помощивагинальных датчиков – оценка состояния мускулатуры тазового дна.Вместе с тем, у нас вызвали сомнения достоверность нормативныхпоказателей, приведенных в руководстве по эксплуатации (табл.8).Таблица 8.Нормы сфинктерометрии у 20 добровольцевПараметрЖенщиныМужчиныТонус, ммHg40 - 6060Сила100150сокращения, ммHgВ связи с этим, первой нашей задачей было определение нормативныхпоказателей давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении(стандартная сфинктерометрия) на сфинктерометре S 4402 МСМ.114Второеустройствопредставляетизсебямногофункциональныйманометрический комплекс WPM Solar (MMS, Голландия), который можетвыполнять функцию сфинктерометра с помощью неперфузионных датчиковводного или воздушного наполнения,Появившиеся сообщения о разработке портативного медицинского девайса,позволяющего с помощью одноканального катера воздушного наполненияпроводить измерения показателей давления в покое, при волевом сокращении ипри функциональных пробах с помощью манометрии высокого разрешения,заставилинасразработатьсобственнуюметодикукомплекснойсфинктерометрической оценки с использованием экономически выгодныхкатетеров, которые, кроме того, позволяют без длительной калибровки, проводитьисследование и многофункционально оценивать сфинктерный аппарат.Используя разработанный нами метод комплексной сфинктерометрии (см.главу 2) было проведено определение нормативных показателей давления ванальном канале в покое и при функциональных пробах на приборе WPM Solar GIс использованием неперфузионного катетера водного наполнения.3.1.
Установление нормативных показателей стандартнойсфинктерометрииВ период с июня по декабрь 2015 года исследование проведено у 73пациентов, госпитализированных в клинику для эндоскопического удалениядоброкачественных полипов ободочной кишки.При сфинктерометрическом исследовании на приборе S 4402 МSМ фирмы«Про Медика Гмбх» у мужчин среднее давление в покое было равно 52,1±19,8мм.рт.ст., максимальное давления в покое – 60,3±21,9 мм.рт.ст.
У женщинаналогичные показатели были ниже, и составили 37,1±15,3 и 43,8±15,5 мм.рт.ст.,соответственно.Подобным образом отличались и показатели давления при волевомсокращении – у мужчин они были выше. Так, среднее давление при волевом115сокращении у мужчин составило 118,2±41,5 мм.рт.ст., максимальное-174,2±56,8мм.р.т.ст., в то время как у женщин соответствующие характеристики давлениябыли равны 75,1±29,5 мм.рт.ст.
и 99,1±39,7 мм.рт.ст., соответственно (табл. 9).Таблица 9.Нормативные показатели при использовании сфинктерометра S4402(MSM, Германия)ПолВозраст(лет)Давление в покое(мм.рт.ст.)СреднееДавление при волевомсокращении (мм.рт.ст.)МаксимальноеСреднееМаксимальноеМужчины,56,2±10,2 52,1±19,8n=2860,3±21,9118,2±41,5174,2±56,8Женщины,54,9±13,7 37,1±15,3n=4543,8±15,575,1±29,599,1±39,7Получены нормативные величины давления в анальном канале в покое и приволевом сокращении, необходимые для изучения функции анального жома спомощью сфинктерометра S 4402 МSМ фирмы «Про Медика Гмбх». Важноотметить, что проведение методики занимает в среднем 5-7 минут, с учетомвремени на привыкание к датчику, и не требует дорогостоящих расходныхматериалов.
Данный метод может быть рекомендован для использования впрактических целях в колопроктологической практике.Однако, существенным ограничением является возможность количественнойоценки только показателей давления в покое и при волевом сокращении. Для болеедетального исследования функционального состояния запирательного аппаратапрямой кишки необходимы результаты таких тестов как кашлевая проба, проба снапряжением передней брюшной стенки, тест на выносливость и проба снатуживанием, а также вычисление градиента волевого сокращения, т.е.
разницымежду максимальным усилием сфинктера при произвольном сокращении и еготоническим напряжением. Теоретически, с помощью данного сфинктерометра116возможна количественная оценка описанных функциональных проб. Однако, дляреализации этого потенциала необходима разработка нового программногообеспечения.3.2. Установление нормативных показателей комплекснойсфинктерометрииПри использовании разработанного в ГНЦК им А.Н.
Рыжих методакомплексной сфинктерометрии на приборе WPM Solar (MMS, Голландия) былиобследованы 30 (56,6%) мужчин, средний возраст- 65,1±15,9 лети 23(43,4%) женщины, средний возраст 51,4±11,1 лет, поступивших вклинику для полипэктомии.Для женщин нормальные величины давления в анальном канале в покоесоставляют 41-63 мм рт.ст., максимального давления при волевом сокращении 110-178 мм рт.ст., среднего давления при произвольной попытке сокращения 88146 мм рт.ст., максимального давления при кашлевой пробе 76-126 мм рт.ст.Градиент волевого сокращения для женщин колебался от 59 до 115 мм рт.ст.При попытках дефекации в момент натуживания давление в анальном каналеу всех добровольцев снижалось до 28-52 мм рт.ст.
по сравнению с давлением впокое 41-63 мм рт.ст, т.е., в среднем, на 19-40%.У мужчин: давление в покое составило 43-61 мм рт.ст., максимальноедавление сокращения-121-227 мм рт.ст., среднее давления сокращения106-190 мм рт.ст., максимальное давление при кашле-45-175 мм рт.ст..Градиент волевого сокращения у мужчин колебался от 78 до 166 мм рт.ст..При попытке натуживания минимальное давление у всех добровольцевснижалось до 19-43 мм рт. ст. по сравнению с давлением в покое 43-61 мм рт.ст.,т.е. в среднем на 20-60% (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
