Диссертация (1174224), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Больная Г., 50 лет, а/к 15127-16. Принатуживании в условиях адекватной пропульсии не происходит снижениядавления в анальном канале более чем на 20% по сравнению с давлением в покое.892.7.Нейрофизиологические методы исследованияЭлектронейромиографияНесмотря на то, что наружный анальный сфинктер и структуры тазового днаотносятсякпоперечнополосатоймускулатуре,характернаядлянихбиоэлектрическая активность значительно отличается от других скелетных мышц.Для изучения биоэлектрической активности мышечных структур запирательногоаппарата прямой кишки (ЗАПК) и тазового дна и оценки их иннервации возможноприменениеинтерференционнойсоответственно[104,130,164,252].истимуляционнойОднако,электромиографии,существующиеметодикиинтерференционной ЭМГ с компьютерной обработкой данных применимы, восновном, для исследования скелетной мускулатуры и не предназначены дляисследования мышц ЗАПК, имеющих другие амплитудные характеристики. Так,было доказано, что нормальная амплитуда миографической активности приволевом сокращении скелетной мышцы находится в пределах 1000-2000 мкв, а впокое равна нулю.
Получаемая миографическая кривая скелетных мышцразделяется на два потока, первый из них составляет 100 мкв, в пределах которогоизмерения не проводятся, второй поток отмечается выше данного коридора иименно в нем проводится анализ миографического паттерна [27].Тоническая биоэлектрическая активность мышечных структур ЗАПКрегистрируетсявпокое,увеличиваетсяввидеприростаамплитудымиографического паттерна при волевом сокращении и при пробах с повышениемвнутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшнойстенки). Данные пробы характеризуют состояние нервно-рефлекторных связейЗАПК. При натуживании в мышцах тазового дна (и конкретно в одной из них,доступной для исследования внутрианальными электродами - m.puborectalis) инаружного сфинктера заднего прохода наблюдается синхронное ингибированиебиоэлектрической активности, что расценивается как нормальная реакция мышцтазового дна и наружного сфинктера.Увеличение биоэлектрической активности90при натуживании расценивается как парадоксальная реакция пуборектальноймышцы [130].Регистрировать биоэлектрическую активность мышц ЗАПК и тазового днавозможнометодамисуммарной(интерференционной)ЭМГспомощьювнутрианальных, поверхностных или игольчатых электродов.
Для оценкипотенциалов двигательных единиц (ПДЕ) необходимо использовать толькоигольчатые электроды. В клинических исследованиях чаще всего используютсяповерхностные накожные или внутрианальные электроды [38,39,40, 83,84,181,189].Так, исследования М. Gunnarson и соавт., 1999г. [122] и H. H. Grape и соавт., 2009г.[119] показали, что активность тазовых мышц может быть достоверно оценена припомощи поверхностной ЭМГ.Стимуляционная ЭМГ с использованием электрода Св.
Марка проводится дляизучения сохранности иннервации дистального отдела n.pudendus по латентномупериоду М-ответа наружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва- PNTML (Pudendal nerve terminal motor latency) - является по сути измерениемскорости проведения возбуждения по дистальным волокнам полового нерва [141].Нормальные значения латентности при ректальном расположении электродасоставляют 2,0±0,2 мсек [141], при этом латентность зависит от степенимиелинизации нервых волокон.
Вместе с тем нейропатии, например, при сахарномдиабете, влияют на скорость проведения возбуждения по двигательным волокнамполового нерва и, соответственно, изменяя латентный период М-ответа [251].Следует подчеркнуть, что у женщин предпочтительно обследовать половойнерв методом трансвагинальной стимуляции, располагая электроды на 3 и 9 часахпо условному циферблату, ориентируясь относительно анального сфинктера, влипотомической позиции на спине.
Нормативные данные латентности при данномрасположении составляют 1,94 (1,55–2,54) мсек [182].Исследование проводимости по половому нерву обычно проводят у пациентовс недержанием кала, так как его результаты могут определять патогенетическиезвенья анальной инконтиненции [149,150,165,239].91Однако, по данным Vaccaro C.A. и соавт., 1994г.
[245], у 24% пациентов отобщего числа больных с запорами имелись признаки пудендальной нейропатии,регистрируемые как увеличение латентного периода проведения возбуждения.Вместе с тем, роль данного исследования у пациентов с констипацией еще неопределена, и данный тест проводится не всегда.Чрезвычайно важно подчеркнуть, что само понятие «нейропатия» в дословномпереводе с латинского языка – это заболевание нерва («neuro» – «нерв», «pathos» –«болезнь»), возникающее под воздействием множества причин, невоспалительногохарактера.
Нейропатия полового нерва - заболевание, которое являетсяпреимущественноследствиемразвитиякомпрессионныхпроцессов,затрагивающих копчиковое сплетение и сам нерв. Основным этиологическимфактором, провоцирующим половую нейропатию, служит защемление половогонерва, которое происходит в канале Алкока [137].
В связи с зоной поражениязаболевание также носит название «синдром канала Алкока».Основнымиклиническими проявлениями нейропатии являются боль в одной или несколькихобластях, иннервируемых половым нервом. Также среди симптомов следуетотметить повышенную чувствительность в промежности и ногах, чувствоинородного тела во влагалище или прямой кишке, запоры, нарушение функциидержания, сексуальные дисфункции, нарушение мочеиспускания [137,251].Замедление скорости проведения возбуждения по волокнам полового нерва,как, впрочем, и любого нерва вообще, может свидетельствовать о нарушениимиелинизации нервного волокна.
Из методов функциональной диагностикинаиболее информативна ЭМГ [14]. Увеличение латентности М-ответа пристимуляционной ЭМГ может расцениваться как демиелинизирующее поражениенервного волокна [27,28].Большинство пациентов, которые обращаются к проктологу, имеют жалобына нарушение опорожнения и /или держания кишечного содержимого, чувствоинородного тела во влагалище и прямой кишке, болевой синдром, мочевыедисфункции. Сочетание клинических жалоб и данных стимуляционной ЭМГ92позволяетнамупотреблятьтермин«нейропатияполовогонерва»уколопроктологических пациентов.Относительно методик изучения вызванного моторного ответа при магнитнойстимуляции пояснично-крестцовой области с использованием игольчатых,внутрианальных и специально сконструированных электродов для ЭМГисследований следует сказать, чтов литературе имеется описание этихисследований, однако количество работ невелико [25,143,173,192,240].В работе Morren G.L, и соавт.
[173] проводилось сравнение латентногопериода проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва спомощью электрическойстимуляции (использовался электрод Св. Марка) илатентного периода вызванного моторного ответа при воздействии на люмбальнуюобласть с помощью магнитной стимуляции при регистрации внутрианальнымэлектродом, который представляет из себя два диска, зафиксированных наповерхности мягкой электрической губкидруг напротив друга. Комплексноеизучение латентности полового нерва при электрической стимуляции илатентности вызванного магнитного ответа при магнитной стимуляции сакральныхкорешков спинного мозга позволяет изучать состояние полового нерва как надистальном, так и на проксимальном участке, соответственно.Нами была поставлена задача разработать алгоритм нейрофизиологическихисследований для объективной диаг ностики функционального состояниянаружного сфинктера и мышц тазового дна.Разработка диагностического алгоритма проводились на электромиографе«Нейро-ЭМГ-микро» (компании «Нейрософт», Россия).Для оценки жизнеспособности и функциональной активности мышц ЗАПКмы проводили интерференционную ЭМГ с помощью внутрианальных электродов.Предварительная подготовка кишечника пациента осуществлялась с помощьюочистительнойклизмыилифосфатныхмикроклизм.
ЭМГисследованиепроводилось в положении больного лежа на левом боку, с согнутыми в коленяхногами, в максимально расслабленном состоянии. Заземляющий электрод,93предварительно смоченный физиологическим раствором, располагали на правойголениобследуемогопациента.Внутрианальныйэлектрод,смазанныйэлектропроводным гелем для миографических исследований, вводился в анальныйканал так, чтобы контактная поверхность находилась в проекции наружногосфинктера. Для регистрации биоэлектрической активности (БЭА) мышц тазовогодна (m.
puborectalis) электрод вводился на глубину до 3,5-4,5см от входа в анальныйканал.Исследование проводилось по следующему плану: для оценки тонуса исократительной способности мышц записывалась тоническая активность ибиоэлектрическая активность волевого сокращения анального сфинктера и мышцтазового дна. Далее, для оценки нервно-рефлекторной деятельности применялисьпробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышцпередней брюшной стенки) и проба с натуживанием для косвенной оценкидиссинергической дефекации.После адаптации пациента и затухания анального рефлекса, вызванноговведением датчика, что составляло в среднем 3 минуты, регистрировалисуммарную электрическую активность наружного сфинктера в покое в течение 10сек.
Затем осуществляли запись при волевом сокращении сфинктера в течение 10секунд. При волевом сокращении анальных сфинктеров происходил приростамплитудымиографическогопаттерна.Далееизучаласьбиоэлетрическаяактивность при пробах с изменением внутрибрюшного давления (кашель,напряжение брюшной стенки). Увеличение амплитуды миографического паттернапри указанных пробах считалось нормальной рефлекторной реакцией наружногосфинктера. Данные пробы характеризовали сохранность нервно-рефлекторныхсвязей анального сфинктера и мышц тазового дна.Следует отметить, что современные цифровые методы регистрациимиографического паттерна обладают рядом преимуществ за счет возможностиобъективизацииполученныхданныхивозможностиматематическогоистатистического анализа регистрируемой миограммы.
Все полученные нами94данные подвергались компьютерной обработке и выводились на экран в видемиограммысееоцифрованныманализомпоуказаннымнижеэлектрофизиологическим показателям (рис.12 А, Б, В).А)Б)В)Рисунок 12. Паттерны при интерференционной внутрианальной ЭМГ:А) тоническая активность в покое; Б) произвольная активность при волевомсокращении; В) ответная реакция на напряжение мышц передней брюшной стенки(1-1) и на кашлевую пробу, соответственно (2-2). Пациент Д., 63 лет. И/б 2945-16.При исследовании мышц тазового дна с помощью внутрианальной ЭМГоценивалась реакция пуборектальной мышцы при натуживании. Исследованиепроводилось в положении больного лежа на левом боку при тех же условиях, что иЭМГ наружного сфинктера.95Электрод вводился в анальный канал на глубину 3,5-4,5см. и после периодаадаптации (3 мин) проводили запись электромиографической активности принатуживании (рис.13).Рисунок 13.Электромиографическаякартинарелаксациипуборектальной мышцы.
1-1 -фоновая биоэлектрическая активность, 2-2 релаксация m. puborectalis при натуживании (вариант нормы). Пациент Д., 63 лет.И/б 2945-16.При натуживании, в мышцах тазового дна и наружного сфинктеранаблюдалось синхронное ингибирование биоэлектрической активности, чторасценивалось как нормальная реакция. Увеличение биоэлектрической активностипри натуживании расценивалась как парадоксальная реакция m.puborectalis.Приинтерпретации,полученнойкомпьютернойЭМГспомощьюспектрального и турно-амплитудного анализа оценивались суммарные показателисократительной способности анального жома - фоновая и произвольнаябиоэлектрическая активность. Рассчитывались интегральные показатели средней,максимальной и суммарной амплитуды, а также амплитуды и частоты турнов.Определялось состояние нервно-рефлекторных связей мышц ЗАПК-реакциинаружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления.Оценивалось состояние мышц тазового дна-биоэлектрическая m.puborectalis впокое и при натуживании.96Следует подчеркнуть, что мы использовали интерференционную ЭМГ,исключительно для качественного анализа перед проведением стимуляционнойЭМГ для возможности оценки жизнеспособности и функциональной активностимышечных структур наружного сфинктера и тазового дна.На наш взгляд, выяснение вопроса сохранности соматической иннервациимышц тазового дна и наружного сфинктера, которое выполняется при проведениистимуляционной ЭМГ с регистрацией М-ответа с мышцы наружного сфинктера,невозможнобезпредварительногоподтвержденияналичиясохранностимышечных структур ЗАПК.В рамках проведения интерференционной ЭМГ, как один из ее вариантов,нами получен патент № 155188 от 01.09.2015 на сегментарный электрод дляинтерференционной ЭМГ с целью выявления дефектов сфинктера по окружности.Для оценки латентного периода проведения возбуждения по двигательнымволокнам n.pudendus выполнялась стимуляционная ЭМГ с помощью электрода Св.Марка справа и слева по стандартной методике (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
