Диссертация (1174224), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Данный феномен связан с тем, чтоэлектрические импульсы воздействуют не только на мышечные волокна, но и наболевые рецепторы. При низкочастотной терапии пациент не в состоянии терпетьимпульсы, необходимые для эффективного сокращения мышечных волокон.56Электростимуляция в режиме AM-MF (1КГц-1МГц) вызывает потенциалыдействия, являющиеся менее болезненными, и более естественные сокращениямышц.1.2.5.7. Тибиальная нейромодуляцияТибиальная неромодуляция (Posterior Tibial Neuromodulation) – этонеинвазивнаяилималоинвазивнаяальтернативасакральнойстимуляции.Считается, что нейромодуляция тибиального нерва приводит к схожим состимуляцией сакрального сплетения нейромышечным изменениям аноректальнойобласти из-за иннервации этих областей из одного позвоночного сегмента.Обобщенные данные 6 нерандомизированных и одного рандомизированногоисследования, включающие 371 пациентку, показали клиническое улучшение понекоторым показателям (суммарные баллы при анкетировании специальнымивопросниками, оценивающими качество жизни, частоту эпизодов недержаниякала) [136].Отсутствие широкомасштабных слепых рандомизированных исследованийпобудило группу английских ученых провести многоцентровое двойное слепое,прагматическое,рандомизированноеисследование(CONtrolofFaecalIncontinenceusing Distal Neuromodula Tion [CONFIDeNT]) в 17 центрахОбъединенного Королевства [152].В исследование было включено 227 пациентов старше 18 лет, у которыхпрочие консервативные мероприятия не дали должного эффекта.
Пациенты былиразделены на 2 группы: 115 пациентам проводилась чрескожная стимуляциятибиального нерва ((Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS)), а 112 пациентам– фиктивная электростимуляция латеральной части стопы, т.е. в отдалении оттибиального нерва. Терапия проводилась в течение 14 недель (1 сеанс в неделю).За положительный исход лечения было принято снижение на 50% эпизодовнедержания кала в неделю. Из исследования выбыли 12 пациентов, в основном попричине невозможности посещать доктора раз в неделю. 39 (38%) из 10357пациентов, по данным дневников, в группе PTNS имели 50% или большееуменьшение числа эпизодов фекального недержания в неделю по сравнению с32(31%) из 102 пациентов в группе с плацебо.
В ходе исследования не сообщалосьо серьезных побочных явлениях, связанных с лечением, только о семи легких вкаждой группе, главным образом, это была боль в месте введения иглы. Пристатистической обработке нулевая гипотеза не была отвергнута (p=0.396).Исследователи делают вывод, что данный режим лечения не отличается отплацебо, что требует более длительных исследований, а также нужноиндивидуализировать пациентов по подгруппам (с наличием императивногокомпонента или без него).Как видно из приведенных данных, вышеописанные лечебные мероприятияв ряде случаев позволяют избежать хирургических вмешательств по поводуанальной инконтиненции.
Вместе с тем, на сегодняшний день нет четкоиспользуемых алгоритмов консервативного лечения недержания кишечногосодержимого, стандартизации используемых программ как для БОС-терапии,кинезиотерапии, так и для электростимуляции как с помощью внутрианальных(или вагинальных) электродов, а также нет однозначного представления обиспользовании тибиальной нейромодуляции.
Кроме того, нет клиническихмеждународных рекомендаций по использованию комбинации перечисленныхвыше методов, длительности их проведения, временных интервалов междупроводимыми сеансами, шкал оценки качества эффективности проведенноголечения по данным специальных опросников и по результатам функциональныхисследований.
Все это, к сожалению, не позволяет в настоящее времястандартизироватьи,соответственно,эффективноиспользоватьконсервативной реабилитации больных анальной инконтиненцией.методы581.2.5.8. Лечение анальной инконтиненции методом магнитнойстимуляцииНапротяжениипоследних20летврядестранвнедряетсявколопроктологическую практику новый метод неинвазивной терапии – магнитнаястимуляция (МС) [97,228,243].В 1831 г. Фарадей продемонстрировал, что переменное магнитное полеможет вызывать электрический ток в близлежащем проводнике. В 1959 году былапроизведена стимуляция периферического нерва лягушки с помощью переменногомагнитного поля [154].В 1965 году начался новый этап в применении переменного магнитного полядля стимуляции нервной системы, когда при использовании переменногомагнитного поля с длительностью импульса 300 мкс и пиковым напряжением20000-30000 Дж было констатировано возбуждение периферических нервов срегистрацией мышечного сокращения у млекопитающих, а также у 6добровольцев, у которых удалось произвести стимуляцию лицевого нервасинусоидальным магнитным полем [179].В 1985 году в Университете Шеффилда (Великобритания) создали первыйкоммерческий магнитный стимулятор для воздействия на центральную ипериферическую нервную систему [68].Все основные вопросы физиологии и физических основ неинвазивноймагнитной стимуляции периферических нервов, безопасности её использования, атакже преимуществ и недостатков метода суммированы в, ставшей классической,работе Barker et al.
[67].Сегодня стимуляция с помощью переменного магнитного поля сталаобщедоступным методом, занявшим свою нишу в диагностике и леченииневрологических заболеваний, нейрохирургическом мониторинге, в педиатрии,урологии,колопроктологии,[228,230,233].психиатрииидругихобластяхмедицины59Применениемагнитнойстимуляцииподразумевает“безэлектродную”электрическую стимуляцию, при которой переменное магнитное поле действуеткак передаточное звено между катушкой и индуцированными электрическимитоками в биологических тканях [26].Электрическая энергия в магнитном стимуляторе аккумулируется вконденсаторах большой ёмкости.
При замыкании эти конденсаторы быстроразряжаются через специальный индуктор-катушку из токопроводящей проволоки,и производят короткий импульс очень сильного тока (обычно в несколько тысячампер). В результате создаётся магнитное поле с пиковым значением 2-3 Тл,перпендикулярное направлению тока в катушке.
Продолжительность действиямагнитного поля обычно составляет 300 мс [26].Если проводящие среды, какими являются биологические ткани организма,попадают в такое магнитное поле, то в этой среде индуцируется электрический ток.Напряжённость электрического поля, созданного такой стимуляцией, частично,связана с первой производной магнитного потока (B) по времени (dB/dt); чембыстрее изменяется магнитное поле, тем сильнее интенсивность наведённоговторичного электрического поля и, следовательно, сильнее стимуляция нерва.Далее механизм действия МС не отличается от электрической стимуляции.
Поддействием электрического раздражителя происходит деполяризация клеточноймембраны, активируются потенциалзависимые Na+-каналы и получившийсяэлектрический ток ведет к дальнейшей деполяризации мембраны в видепотенциала действия [26].В случае с электрической стимуляцией, подаваемый импульс являетсяраздражителем, и его проникновение в ткань ограничено. Все способыэлектростимуляции глубоких слоев тканей являются инвазивными, импульспроникает в ткани организма через накожные, игольчатые или имплантируемыеэлектроды. При МС магнитное поле способно создать индукционный ток вглубоких слоях тканей вообще без контакта с поверхностью тела [26].60В физиотерапии можно выделить три вида магнитного воздействия:постоянное магнитное поле, магнитное поле в виде бегущей волны, импульсноеинтенсивное магнитное поле [68].Постоянное магнитное поле обладает действием, которое снимает отек,активирует защитные системы управляемой зоны, улучшает пластическиепроцессы.
Основное влияние постоянное магнитное поле оказывает на обменныепроцессы в тканях, что и дает необходимый терапевтический эффект [68].Импульсное магнитное поле, в отличие от постоянного, позволяет проводитьстимуляцию поверхностных и глубинных возбудимых структур, к которым можноотнести мышцы и нервы. По своему действию импульсное магнитное поле близкок электрическому воздействию, но имеет свои особенности, что позволяетиспользовать его более широко. В основе воздействия переменного (импульсного)магнитного поля лежит закон Фарадея (1831): переменное магнитное полеиндуцирует в проводнике электрический ток.
В организме человека в качествепроводника в основном выступают аксоны мотонейронов, в том числевнутримышечные аксоны [68].По сравнению с электрической стимуляцией магнитная стимуляция (МС)имеет свои особенности. Метод не предусматривает наложение электродов,следовательно, нет раздражения рецепторов кожи. Методика безболезненна.
Вотличие от электрической стимуляции магнитное поле позволяет стимулироватьглубокие структуры (до 10 – 15 см). Глубина проникновения поля зависит отмагнитного индуктора. Так малый кольцевой индуктор (диаметр 100 мм) с большойинтенсивностью поля на поверхности (например, до 2,2 Тл) на глубине 6-7 см будетиметь магнитный поток в 0,1 Тл. Большой индуктор (диаметр 150 мм) прииндукции на поверхности в 1,2 Тл, на глубине 6-7 см будет иметь магнитный поток0,2 – 0,3 Тл [68].Основные эффекты импульсной МС связаны с применением разныхчастотных диапазонов и разной интенсивности стимула.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
