Диссертация (1174224), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Для этого в прямуюкишку вводится баллон, заполненный 50 мл воды, или коммерческий имитаторстула Fecom (Inamed, США) [185] – 30 мл силиконовый баллончик сприсоединенным катетером, заполняемый взвесью сульфата бария. На начальномэтапе лечения врач может помогать пациенту, медленно вытягивая катетер.В дополнение к указанному протоколу при пониженной чувствительностипрямой кишки к растяжению рекомендуют стимулировать у больного восприятие32меньшего давления в прямой кишке. Для этого в кишку вводят периодическинадуваемый баллон и проводят занятия, чередуя высокое и низкое давления до иходинакового восприятия пациентом [205,206,209].Частоту и продолжительность занятий подбирают индивидуально.
Какправило, занятия проводятся два раза в неделю по одному часу, а для полученияэффекта требуется от 4 до 6 занятий. Рекомендуется периодическое проведениеповторных (поддерживающих) занятий, хотя их эффективность и не доказанапроспективно [209].Пациентам рекомендуют в домашних условиях ежедневно тренироватьдиафрагмальное дыхание и предпринимать попытки опорожнения кишки по 15минут 2-3 раза в день. Терапию прекращают, когда у пациента выявляются: (1)воспроизводимый скоординированный характер дефекации с расслаблениеманального сфинктера; (2) увеличивается частота дефекаций и (3) нормализуетсявремя выталкивания баллончика (эвакуаторной пробы).Эффективность БОС-терапии при функциональном расстройстве дефекациине вызывает сомнений и подтверждена несколькими рандомизированнымиисследованиями (табл. 2) [94,95,133,200].Несмотряна то, чтокритерии включения, показателиисхода ипродолжительность терапии различалась, все исследования продемонстрировалипревосходство БОС-терапии над стандартной терапией запора, включая лечебнуюдиету, физические упражнения и прием слабительных препаратов [94,200], приемполиэтиленгликоля [95] и диазепама/плацебо [133].В одном из исследований в качестве метода контроля применялась имитацияБОС-терапии (аналог «плацебо» в испытаниях препаратов).
Пациентам в прямуюкишку вводился периодически раздувавшийся баллон и давались устные указаниярасслабить мышцы тазового дна, но отсутствовала «обратная связь» (то естьлечениепроводилосьбезманометрии/электромиографии) [200].одновременногопроведения33Таблица 2.Рандомизированные исследования БОС-терапии при функциональномрасстройстве дефекации (с изменениями из [203])Chiarioni,2006 [95]ГруппысравненияДиагностикадиссинергииВыборка (погруппам)Chiarioni, 2005[94]Запор смедленнымтранзитомилиЗапор,связанный сдиссинергиейHeymen,2007 [133]БОСтерапияилидиазепам 5мгилиплацебоАноректальнаяманометрияЭлектромиографияЭлектромиография77 (1:1:1)52 (12/34 + 6 сосмешаннымтипом запора)Аноректальнаяманометрия84(30/30/24)52 (1:1)Оценкауменьшениясимптомов (5балльнаяшкала)Оценкауменьшениясимптомов(да/нет)ЧислоПСОКУстранениедиссинергииВремяизгнаниябаллончикаОбщаяудовлетворенностьлечением70% вгруппеБОСтерапии,38% плацебо,30% диазепам(р<0,01)Всепоказателизначиморазличаютсямеждугруппами(p<0,01)Rao, 2007 [200]БОС-терапияилиБОС-терапия СтандартноеилилечениеПЭГ 14,6гилиимитация БОСтерапииЭлектромиография109 (54/55)УстранениедиссинергииОценкаВремя изгнанияуменьшенияПоказателибаллончикасимптомовэффективностиЧисло ПСОК(5-балльнаяОбщаяшкала)удовлетворенность лечениемДиссинергияустранена у 79%через 3 мес.
(4% Существенное79,6% Результатпри имитации улучшение (4-5значительное(устранениеБОС-терапии и у баллов) – у 71%улучшениедиссинергии6% прис диссинергиейчерез 6 и 12илистандартноми у 8% примес,уменьшениелечении)запоре с81,5% - черезсимптомов)Число ПСОКмедленным24 мес.значимо выше втранзитомгруппе БОСтерапии (р<0,05)ПСОК=полноценноеспонтанноеопорожнениеRao, 2010[209]БОСтерапияилистандартноелечениекишки;ПЭГ=полиэтиленгликоль; стандартное лечение = диета + слабительные препараты +физические упражнения34Результаты 7 исследований БОС-терапии при диссинергической дефекациибыли включены в мета-анализ [153], продемонстрировавший 6-кратное увеличениевероятности клинического ответа по сравнению с отсутствием терапии (ОШ 5,861;95% ДИ 2,2-15,8). Шансы на эффект от терапии повышаются при наличии плотнойконсистенции стула (р=0,009), большего желания участвовать, более высокогодавления покоя в анальном канале и большем времени изгнания баллончика [229].Продолжительностьприемаслабительныхобратнопропорциональнокоррелирует с эффективностью лечения.
Как показало рандомизированноеисследование 100 пациентов с диссинергической дефекацией, проведение БОСтерапии приводит к улучшению всех компонентов шкалы качества жизни [118].ПроведениерасстройствомБОС-терапиидефекации,профессиональнымипризапоре,рекомендованосообществами,такимивызванномфункциональнымкрупнейшимикакзарубежнымиАмериканскаяколлегиягастроэнтерологов [74] и Всемирная гастроэнтерологическая организация [124], атакже Российской гастроэнтерологической ассоциацией [12].Несмотряклиническойнадостаточнопрактике,длительноепротоколприменениетерапиинеБОС-терапиивстандартизирован.Продолжительность и периодичность сеансов терапии существенно различаются.Так используемыая Chiarioni [94,95] схема БОС-терапии включает 5 еженедельныхсеансов с контролем эффективности через 6 и 12 месяцев.
Продолжительностькаждого занятия составляет 30 минут. В исследованиях Rao с соавт. описана менееинтенсивная схема занятий, предполагающая 6 сеансов с интервалом в 2 недели,продолжительностью по 60 минут каждый [200,209].Данная схема также предполагает проведение «поддерживающих» занятийкаждые 3 месяца в течение года. Несмотря на отсутствие прямых сравнительныхисследований, можно утверждать, что частота долгосрочного устойчивогокупирования симптомов при плановом проведении повторных «поддерживающих»занятий оказывается выше, чем после проведения только одного курса терапии[74].35Также на настоящий момент не опубликовано ни одного исследования,сопоставлявшего эффективность манометрического и электромиографическогоконтроля координации мышц, участвующих в дефекации.
Электромиографическиедатчики существенно дешевле, менее подвержены износу, но, в отличие отманометрических не позволяют осуществлять многоканальную запись данных осостоянии не только сфинктера, но и показателей давления в прямой кишки.Пациенты с запором на фоне функционального расстройства дефекациипредставляют собой гетерогенную группу больных. Часть пациентов могут иметьсопутствующие анатомические изменения аноректальной зоны, такие какректоцеле, опущение промежности, внутреннюю ректальную инвагинацию,которые потенциально могут уменьшить эффективность лечения. Так один изпервых мета-анализов эффективности БОС-терапии, проведенный в 2004 г, неподтвердил эффективность БОС-терапии при хроническом запоре, посколькувключал пациентов не только с изолированной диссинергической дефекацией.Кроме того, БОС-терапия неэффективна при лечении запора у больных, у которыхне подтверждено объективно нарушение эвакуации содержимого из прямой кишки[94].
Включение таких пациентов в общий анализ результатов БОС-терапии можетискусственно снижать оценочную эффективность метода. Рядом автороввысказывается также мнение о недостаточно «заслепленном» дизайне большейчасти рандомизированных исследований, что также может искажать результаты[202].Работы,сопоставлявшиеэффективностьБОС-терапииприналичиисопутствующих анатомических изменений аноректальной зоны и без таковых, нанастоящий момент не проводились.БОС-терапия позволяет добиться уменьшения симптомов у существеннойчасти пациентов с функциональными расстройствами дефекации и не обладаетдоказанными побочными эффектами. Тем не менее, полноценная БОС-терапияпроводитсяввесьмаограниченномколичествецентров.Трудоемкостьиндивидуальных занятий с пациентами заставляет исследователей искать способ36сократить нагрузку на врача-физиотерапевта.
Очевидным подходом являетсяприменение устройств для самостоятельного проведения БОС-терапии на дому.Впервые успешное применение БОС-терапии в домашних условиях (то есть самимпациентом) было описано еще в 1991 г. [147].После достижения эффекта (эффективного расслабления наружногосфинктеравходезанятийсврачом)калиброванноеустройствоэлектромиографического контроля сфинктера выдавалось пациенту на дом.Проведение терапии в течение 3-4 недель привело к стойкому и существенномууменьшениюпродолжительностисамостоятельногоопорожнениядефекации,прямойувеличениюкишкиичастотыулучшениюэлектромиографических показателей. Аналогичные результаты были получены и в1997 г.
при проведении БОС-терапии с электромиографической поддержкой надому у 86 пациентов с хроническим запором - 73% больных субъективно былиудовлетворены эффектом от лечения, у 84% - отмечалось объективное улучшениеэлектромиографических показателей [183].Почти 75% пациентов успешно самостоятельно проводили лечение. Наконец,в 2011 году было опубликовано первое и пока единственное рандомизированноеиспытание БОС-терапии, в ходе которого сравнивалась эффективность лечения вдомашних условиях и с участием врача (в клинических условиях) у 100последовательно включенных пациентов с диссинергической дефекацией [195].Пациентам выдавался упрощенный (двухканальный) ректальный манометр,соединенный с дисплеем, позволявший оценить давление в анальном канале.Практическивсепоказателиэффективностилечения,включаячастотусамостоятельных дефекаций, долю дефекаций с полным опорожнением и частотуручного пособия при дефекации, в группах статистически значимо не различались.Подавляющее большинство пациентов (83%) не испытывали трудностей впроведении терапии на дому и успешно завершили курс лечения.Таким образом, терапия по принципу биологической обратной связи –современный и надежный метод лечения хронического запора, связанного с37функциональными расстройствами дефекации.
Однако, требуются исследования,призванные сопоставить различные режимы лечения, эффективность терапии упациентов с сопутствующими анатомическими изменениями аноректальной зоны,сопутствующими функциональными расстройствами толстой кишки, а такжевыработать алгоритм проведения терапии в домашних условиях. Итогомисследований должен стать единый стандартизированный протокол БОС-терапии[11].Следует еще раз подчеркнуть, что пролапс органов таза чаще всегопроявляется не только анатомическими, но и функциональными нарушениями инередко сопровождается инконитиненцией кишечного и мочевого содержимого.Именно проблема недержания кишечного содержимого может многократноусиливать и усугублять проблему нарушения эвакуации, при которой пациенты неимеют фактически самостоятельно стула, но как только добиваются его приемомслабительных средств, сталкиваются с другим дискомфортом–нарушениемдержания.В связи с эти представляется чрезвычайно важным изучениемеханизмов нарушения функции держания, выявление скрытых, латентных форманальной инконтиненции у пациентов с имеющимся нарушением функцииэвакуации.Следуетотметить,чтовлитературеопубликованырезультатымногочисленных исследований различных форм инконтиненции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
