Диссертация (1174224), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Точные приборы измеряют физиологическуюактивность, такую как функциональную активность мозга, сердца, дыхания, мышци температуру кожи. Эти инструменты быстро и точно предоставляютинформацию о состоянии собственных систем пациенту. Получение этой26информации, часто в сочетании с изменениями в мышлении, эмоциях и поведении,приводит к функциональным изменениям. Со временем, эти изменения могутсохраняться без дальнейшего использования прибора как индикатора состояния.Таким образом, БОС-интерфейс представляет для человека своего рода«физиологическое зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы [41].Ряд исследователей отмечают эффективность БОС-терапии в лечениифункциональных расстройств дефекации [75,79,95,201].БОС-терапия превосходит диету, физические упражнения и применениеслабительных средств [200].ПрииспользованииБОС-терапиисимптоматическоеулучшениерегистрируется у 44%-100% взрослых пациентов с диссинергической дефекацией[199].Мета-анализ показал, что в группе с БОС-терапией эффективность лечения в3 раза выше, чем при ее отсутствии [110].Ванализбыловключено8рандомизированныхконтролируемыхисследований (РКИ) у пациентов с запорами (454 пациента).
Субъективныерезультаты в группе пациентов с БОС-терапией статистически превосходятрезультаты в группе пациентов с отсутствием БОС-терапии (в том числе только сприемом слабительных средств, плацебо или с инъекцией ботулиническоготоксина), (ОШ:3,657;95% ДИ: 2.127 - 6,290, р<0,001). Проведенные исследованиясвидетельствует о существенном терапевтическом эффекте биологическойобратной связи в терапии запоров при наличии диссинергии мышц тазового дна.Терапия по принципу «биологической обратной связи» – БОС-терапия –является разновидностью поведенческой терапии с оперантным научением, то естьтакой формой научения, при которой правильная реакция или изменение поведенияподкрепляется и становится в дальнейшем более вероятной [11].
При проведенииБОС-терапии при функциональном расстройстве дефекации данные о сокращениимышц тазового дна и прямой кишки конвертируются в визуальный сигнал, которыйпозволяет пациенту контролировать процесс дефекации и фактически заново27обучиться правильному опорожнению прямой кишки [160]. БОС-терапия ставитцелью устранить диссинергию или дискоординацию мышц брюшной стенки,прямой кишки, наружного сфинктера и пуборектальной мышцы, а также усилитьнейросенсорное восприятие заполнения прямой кишки [34,41].На раннем этапе разработки БОС-терапии о степени сокращения мышцтазового дна судили на основании результатов электромиографии наружногосфинктера [160].В настоящее время контроль эффективности дефекации преимущественноосуществляется на основании аноректальной манометрии [205].Методика БОС-терапии не ограничивается исключительно контролем заманометрическими или электромиографическими признаками диссинергическойдефекации.
Альтернативным методом является «симулированная дефекация», прикоторой пациент тренируется изгонять баллон, имитирующий каловые массы[201,206].Симулированную дефекацию ряд исследователей также совмещает стренировкой диафрагмального дыхания для усиления пропульсии прямой кишкой.Наиболее перспективным, очевидно, является комбинация всех перечисленныхметодик, что и использовалось в последних рандомизированные исследованияхБОС-терапиидлялеченияфункциональногорасстройствадефекации[94,95,133,200].Проведение БОС-терапии в качестве лечебного мероприятия первой линиипри функциональном расстройстве дефекации рекомендовано Четвертым Римскимсоглашением [203], а также Руководством Американского и Европейского обществнейрогастроэнтерологии и моторики [202].Темнеменее,РимскоесоглашениеирекомендацииВсемирнойгастроэнтерологической организации подчеркивают, что инструментальныеобследования с целью выявления расстройства дефекации следует выполнять лишьпринедостаточномответенаконсервативноелечение.Допроведенияаноректальной манометрии и другого (нередко дорогостоящего) обследования с28пациентомпроводятбеседуонеобходимостиобеспечениярегулярногосбалансированного питания, увеличения употребления жидкости и растительныхволокон с пищей, назначения сбалансированных препаратов пищевых волокон, атакжепредпринимаютпопыткуотменылекарственныепрепаратов,способствующих запору [124,203].Помимотипичныхсимптомов(необходимостьчрезмерногоипродолжительного натуживания, чувство неполного опорожнения при дефекациии потребность в ручном пособии), заподозрить функциональное расстройстводефекации позволяют результаты пальцевого осмотра.
В одном из исследованийпальцевой осмотр позволил выявить отсутствие расслабления пуборектальноймышцы и наружного сфинктера с чувствительностью 75% и специфичностью 87%[241].Наиболее простым методом выявления функционального расстройствадефекации является тест с выталкиванием баллончика (эвакуаторная проба). Дляэтого пациенту в прямую кишку вводится баллончик объемом 50 мл, заполненныйводой или воздухом, который требуется изгнать в положении сидя или лежа налевом боку [172].Результаты пробы при измерении лежа или сидя совпадают в 79% случаев[213].В положении лежа диссинергия выявляется чаще, тем не менее, вбольшинстве центров пробу выполняют в положении сидя.
Методика эвакуаторнойпробынедостаточностандартизирована,рядавторовконстатируютнеэффективную дефекацию при невозможности вытолкнуть баллончик за 1 минуту[193,207], другие авторы – за 2 минуты [96]. Эвакуаторная проба не позволяетточно установить характер расстройства дефекации, а сам баллончик, кроме того,может не полностью имитировать стул пациента, в связи с чем положительнаяэвакуаторная проба не всегда исключает расстройство дефекации [208].Основным методом диагностики функционального расстройства дефекацииявляетсяаноректальнаяманометрия–функционально-диагностическое29исследование, позволяющее в реальном времени наблюдать за распределениемдавления в прямой кишке и анальном канале. Исследование проводится сиспользованием балонных водно-перфузионных или твердотельных датчиков.Аппараты для аноректальной манометрии различаются по числу каналов, то естьпо количеству уровней (расстоянию от анального отверстия), на которыхосуществляется анализ давления.
Первые исследования проводились на 6-, 8- и 12канальных датчиках, однако, в последнее время основным методом сталааноректальная манометрия высокого разрешения (HRAM), позволяющая оценитьдавление на 24 уровнях и построить «цветовую карту» (компьютерную графикуКлозе) распределения давления в прямой кишке и анальном канале, нагляднодемонстрируя возможные патологические изменения [92].Римские критерии IV разделяют «недостаточную пропульсию придефекации»(подтипF3a,включающийIIиIVтипы)исобственно«диссинергическую дефекацию» (подтип F3b, включающий I и III типы) [106].Перечисленные типы функционального расстройства дефекации впервые былиописаны в 2004 г при исследовании 100 пациентов на 6-канальном манометре, испустя месяц диссинергия была обнаружена повторно у 51 из 53 больных [208].Воспроизводимость исследования может различаться при разных типахдиссинергии - она оказывается высокой при I и IV типах диссинергии,удовлетворительной при отсутствии диссинергии и слабой при II и III типахдиссинергии [120].В ходе данного исследования результаты манометрии анализировались тремязаслепленными исследователями у 85 женщин с запором и 85 здоровых женщин,соотнесенных по возрасту.
Признаки диссинергии выявлялись у 90% участниц, неимеющих каких-либо симптомов.Данные аноректальной манометрии также не всегда соотносятся срезультатами эвакуаторной пробы: манометрия высокого разрешения, проведеннаяу 62 здоровых женщин и 295 женщин, страдающих запором, прогнозировала30наличие отрицательной эвакуаторной пробы только с 75% чувствительностью и75% специфичностью [213].Точность дефекографии для диагностики диссинергии мышц тазового днавызывает сомнения. Положение Американской коллегии гастроэнтерологов пометодикам аноректальных исследований особо подчеркивает, что дефекография непозволяет имитировать естественное опорожнение кишки и даже можетпрепятствовать ему из-за психологического восприятия процедуры [104].Интерпретация дефекограмм плохо воспроизводима [113,187], а такие«патологические изменения» как ректоцеле, опущение тазового дна и внутренняяректальная инвагинация, с высокой частотой обнаруживаются у лиц без каких-либосимптомов [204,231].Сучетомописанныхрасхожденийвинтерпретациирезультатовинструментального исследования диссинергии мышц тазового дна, диагнозфункционального расстройства дефекации (а, значит, и показания к БОС-терапии)долженустанавливатьсянаоснованиисочетаниянесколькихметодовобследования, что и отражено Римских критериях III, 2006 года [107] и в последнемварианте Римских критериев IV 2016 года [106].Однако, несмотря на публикуемые позитивные результаты применения БОСтерапии отсутствуют данные о результатах лечения в зависимости от типадиссинергической дефекации [11].1.1.4.
Современная методика терапии биологической обратной связьюЕдиногостандартапроведенияБОС-терапииприфункциональномрасстройстве дефекации не существует. Тем не менее, в большинстверандомизированных исследований применяется протокол, разработанный в 2011году S.S.C.Rao [204].В дальнейшем этот протокол подвергся незначительным дополнениям,наиболее полно в отраженным Римском соглашении IV 2016 г. [203], а также в31Руководстве Американского и Европейского обществ нейрогастроэнтерологии имоторики по проведению БОС-терапии 2015 г [202].На первом этапе лечения с пациентом проводится подробная беседа, в ходекоторой ему разъясняется анатомия аноректальной зоны и необходимость добитьсярасслабления мышц заднего прохода при натуживании.Затем проводят тренировку с целью усиления эффективности натуживанияза счет увеличения внутрибрюшного давления (сокращения диафрагмы и прямыхмышц живота).
Пациента помещают на стульчак в положении сидя иустанавливают датчик для определения давления в прямой кишке и обучаютправильному положению тела во время дефекации, особенностям дыхания. Затемвыполняют 10-15 натуживаний, контролируя давление в прямой кишке.Дополнительные натуживания можно провести с 50 мл баллончиком, введенным впрямую кишку для имитации ощущений при дефекации. Пациенту даются устныеуказания, а также демонстрируется график давления в прямой кишке. Посленескольких занятий пациенту предлагают выполнить натуживание без словесной ивидео-поддержки.На третьем этапе пациенту демонстрируют изображение, получаемое саноректального манометра (или, при его недоступности, электромиограммунаружногосфинктера).Добиваютсяпониманияпациентомграфикадавления/ЭМГ-активности мышц тазового дна и проводят тренировку с цельюобучения расслаблению пуборектальной мышцы и наружного сфинктера в моментнатуживания.Наконец, проводят «симулированную дефекацию».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
