Диссертация (1174224), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Среди обследованных пациентов мужчин было 28 (38,4%),средний возраст составил 56,2±10,2лет, женщин – 45 (61,6%), средний возраст –54,9±13,7лет (рис.2).Рисунок 2. Распределение пациентов по полу и возрасту (n=73)7453 пациента составили группу для определения нормативных величинразработанного в лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «ГНЦК им.А.Н. Рыжих Минздрава России» метода комплексной сфинктерометрии нааппарате WPM Solar после проведения анкетирования с помощью шкалыинконтиненции Векснера и шкалы балльной оценки степени нарушенияэвакуаторной функции ГНЦК им. А.Н. Рыжих.
Из них женщин было 23(43,4%),средний возраст 51,4±11,1 лет; мужчин - 30(56,6%), средний возраст - 65,1±15,9 лет(рис.3).Рисунок 3. Распределение пациентов по полу и возрасту.752.2. Оценка функции держания и определение параметров степенейнедостаточности анального сфинктераВ исследование вошли 228 пациентов с жалобами на недержание различныхкомпонентов кишечного содержимого. Среди них мужчин было 94 (41,2%),средний возраст 47,3±16,8 лет, женщин – 134 (58,8%), средний возраст составил49,1±15,9 лет.
В 8 (3,5%) наблюдениях анальная инконтиненция являласьследствием травмы, у 39 (17,1%) больных жалобы на недержание кала появилисьпосле осложненных родов, в 181 (79,4%) случае причиной заболевания былиперенесенные ране оперативные вмешательства.В качестве метода функциональной оценки использовали разработанный вГНЦК метод комплексной сфинктерометрии неперфузионным датчиком водногонаполнения на приборе WPM Solar GI фирмы MMS, Голландия.
У 203/228 (89,0%)пациентов был проведен анализ кривых утомляемости.2.3.Оценка нарушения функции эвакуации у пациенток с синдромомопущения промежностиВключено 224 пациентки, обратившихся с жалобами на обструктивнуюдефекацию, с января 2015 по октябрь 2016 гг., из которых 108/224 (48,2%) было сректоцеле, 116/224 (51,8%) - с ректоцеле и внутренней ректальной инвагинацией(диагноз верифицирован по данным дефекографии).При физикальном осмотре у всех пациенток были выявлены признакиректоцеле, что послужило критерием включения их в исследование.Средний возраст пациенток составил 49,9±15,0 лет.Среди 224 женщин 158 (70,5%) женщин перенесли роды.
Среди рожавшихперенесли 1 роды 76 (48,1%) человек, двое – 69 (43,7%), трое и более – 13 (8,2%).Жалобы на недержание различных компонентов кишечного содержимогопредъявляли 52(23,2%) пациентки. Важно обратить внимание, что все пациенткине имели в анамнезе операций, направленных на коррекцию ректоцеле иукреплениемышцтазовогодна.Согласноопросу,всеобследуемые76соответствовали Римским критериям III функционального запора (наборклинического материала проводился в 2015 - 2016 гг. и в данном исследованиииспользованы Римские критерии III).Обязательный диагностический алгоритм включал в себя: физикальныйосмотр, дефекографию, функциональное исследование запирательного аппаратапрямой кишки, при необходимости выполнялось эндоскопическое исследованиежелудочно-кишечного тракта.
Больные заполняли соответствующие опросники:Систему бальной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки ГНЦК(табл.4). А также Шкалу оценки степени инконтиненции (Шкала Векснера) [142],(табл 5).Комплекс функциональных исследований мышц тазового дна у пациенток ссиндромом обструктивной дефекации (СОД) включал в себя:- аноректальную манометрию высокого разрешения (HRAM),- эвакуаторную пробу;- комплексную сфинктерометрию неперфузионным датчиком водногонаполнения;- исследование проводимости по половому нерву.Объективным критерием постановки диагноза ФРД служили данныеминимум двух из трех исследований (HRAM, эвакуаторной пробы, дефекографии),которые подтверждали нарушения эвакуации. На основании результатов HRAMпризнаками ФРД была регистрация манометрических паттернов диссинергии илинеадекватной пропульсии.
Тип ДД определялся по атласу манометрии высокогоразрешения. Исследование выполнялось на гастроэнтерологическом комплексеSolar (фирмы MMS, Нидерланды) с помощью 8-ми канальных перфузионныхкатетеров водного наполнения.Для оценки функции держания (а именно, тонуса и сократительнойспособности анальных сфинктеров) у 92 (41,1%) из 224 пациенток была выполненакомплексная сфинктерометрия. Из них жалобы на нарушение держанияпредъявляли только 52/92 (56,5%) женщины. У остальных 40/92 (43,5%) пациенток77сфинктерометрия была сделана для выявления возможных субклинических формнедостаточности анального сфинктера.Для оценки состояния иннервации мышц тазового дна также выполнялосьисследование проводимости по половому нерву с целью выявления пудендальнойнейропатии методом стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св.Марка справаи слева по стандартной методике с общепринятыми нормами латентного периодапроведения возбуждения по двигательным волокнам - 1,8-2,2 мс.Средний возраст 108 женщин только с ректоцеле составил 49,5±14,5 лет.Из них рожавших было 98 (90,7%), не рожавших – 10 (9,3%) женщин.
Перенесли 1роды – 43 (43,9%) женщины, 2 родов – 46 (46,9%), 3 родов было у 9 (9,2%) женщин.Из 108 женщин жалобы на недержание различных компонентов кишечногосодержимого имелись у 26 (24,1%) пациенток.Для оценки функции держания (а именно тонуса и сократительнойспособности анальных сфинктеров) у 48 (44,4%) из 108 пациенток была выполненакомплексная сфинктерометрия неперфузионным датчиком водного наполнения наприборе WPM Solar GI фирмы MMS, Голландия. Из 108 пациенток жалобы нанедержание различных компонентов кишечного содержимого имелись у 26 (24,1%)пациенток.
Данной категории больных проведение сфинктерометрии былопоказано из-за наличия клинических жалоб. У остальных 22 (45,8%) из 48пациентоксфинктерометриябыласделанадлявыявлениявозможныхсубклинических форм недостаточности анального сфинктера. Для оценкисостояния иннервации мышц тазового дна также выполнялось исследованиепроводимости по половому нерву с целью выявления пудендальной нейропатииметодом стимуляционной ЭМГ с помощью электрода Св.
Марка справа и слева постандартной методике у 18 (16,7%) из 108 больных.Вторую группу для оценки функции эвакуации у пациенток с пролапсомгениталий составили 116 пациенток с ректоцеле и внутренней ректальнойинвагинацией, с жалобами на обструктивную дефекацию.
При физикальномосмотре у всех пациенток были выявлены признаки ректоцеле, что послужило78критерием включения их в исследование. Средний возраст пациенток составил49,3±15,6 лет. Одни роды были у 44 (37,9%), двое – у 33 (28,4%), трое и более (уодной- 4, у одной -6) – у 7 (6%). Не рожали – 20 (17,2%). Информация отсутствует– у 12 (10,3%). Жалобы на нарушение держания предъявляли 26/116 (22,4%)женщин. Диагностический алгоритм у данной категории пациентов быланалогичен приведенному выше алгоритму для пациенток только с ректоцеле.2.4.Оценка комплексных программ консервативного лечения анальнойинконтиненцииСравнительная оценка двух программ лечения НАС проведена у 59 человек.ПерваяпрограммасочеталаБОС-терапиюнааппаратеUrostim(производитель Laborie, Канада), нацеленную на увеличение силы и длительностисокращения мышц тазового дна, тибиальную нейромодуляцию с попыткойвоздействия на регуляцию иннервации мышц наружного сфинктера ануса ианальную стимуляцию внутрианальным электродом с целью создание рабочейгипертрофии мышц наружного сфинктера для увеличения силы его сокращенияпри волевом усилии.
Тибиальная нейромодуляция иэлектростимуляциипроводились на аппарате «Био-Браво».Во второй программе базис оставался тем же, но вместо анальнойстимуляции мы использовали неинвазивную экстракопоральную магнитнуюстимуляцию на кресле с расположенным внутри магнитным индуктором поспециально разработанным программам магнитной стимуляции.По первой программе было пролечено 22 пациента.
Из них женщин было 20(90,9%), мужчин 2 (9,1%), средний возраст составил 50,9±5,1 лет.Все пациенты имели жалобы на недержание различных компонентовкишечного содержимого. При этом органическая этиология НАС вследствиеперенесенныхтравматическихповреждений,патологическихродовилипослеоперационных нарушений структур анального сфинктера была у 15/22(68,2%)больных,входившихвпрограммулечениясанальной79электростимуляцией. Из 15 больных мужчин был 1 человек, женщин - 14, среднийвозраст составил 48,4 ± 6,3 лет. А функциональный генез недостаточностианального сфинктера был диагностирован у 7/22 (31,8%) пациентов, из которыхбыл один мужчина, 6 женщин, средний возраст- 56,1 ± 10,2 лет.Вторая программа комплексного лечения с участием экстракопоральноймагнитной стимуляции была выполнена у 37 пациентов.
Среди них женщин было33 (89,2%), мужчин 4 (10,8%), средний возраст 51±4,4 лет.Органическая природа НАС имелась у 21/37 (56,8%). Мужчин было 2,женщин – 19, средний возраст составил 46,4 ± 6,0 лет. Функциональная НАС былау 16/37 (43,2%) больных. Среди них мужчин было 2, женщин - 14. Средний возрастсоставил 57,1 ± 5,5 лет.2.5. Оценка результатов лечения функциональных расстройств дефекацииметодом терапии биологической обратной связью у пациенток ссиндромом опущения промежностиНами было пролечено 75 с СОП и диагностированными ФРД.
Среднийвозраст женщин составил 47,8±13,2 лет. Важно обратить внимание, что всепациентки не имели в анамнезе операций, направленных на коррекцию ректоцелеи укрепление мышц тазового дна.Согласно опросу, все обследуемыесоответствовали Римским критериям III функционального запора. Обязательныйдиагностический алгоритм включал в себя: физикальный осмотр, дефекографию,функциональноеисследованиезапирательногоаппаратапрямойкишки,выполнялось эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Всепациентки имели клинические и рентгенологические признаки ректоцеле: 1степень выявлена у 2 (2,7%) пациенток, 2 степень – у 44 (58,7%), 3 степень – у 29(38,6%). При этом только признаки ректоцеле по данным дефекографии имелись у48 (64,0%) пациенток, сочетание признаков ректоцеле и внутренней ректальнойинвагинации отмечено у 27 (36,0%) женщин.
Жалобы на недержание кишечногосодержимого предъявляли 20/48 (41,7%) женщин с ректоцеле и 10/27 (37,0%)80женщин с сочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией В рамкахфункционального исследования ЗАПК для диагностики нарушения эвакуации всемпациентам была выполнена аноректальная манометрия высокого разрешения(HRAM) на гастроэнтерологическом комплексе Solar (фирмы MMS, Нидерланды)с помощью 8-ми канальных перфузионных катетеров водного наполнения.В рамках объективизации анальной инконтиненции у 30/75 (40%) пациентокс жалобами на недержание кишечного содержимого была выполнена комплекснаясфинктерометрия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
