Диссертация (1174224), страница 22
Текст из файла (страница 22)
При этом 14/28 (50,0%) женщин предъявляли жалобы наналичие симптомов недержания различных компонентов кишечного содержимого(газов или газов и жидкого стула).Векснерасоставил4,7±2,4.Средний балл по шкале инконтиненцииПараметрыдавленияприкомплекснойсфинктерометрии составили в покое 32,6±3,2 мм.рт.ст., максимальное давление151при волевом сокращении-102,7±24,4 мм.рт.ст., что было ниже физиологическихнорм (табл. 28).Остальные 14/28 (50,0%) женщин не предъявляли жалоб на нарушениедержания (0 баллов по Шкале Векснера). У 11/14 (78,6%) пациенток давление впокое составляло 51,2±9,0 мм.рт.ст., максимальные волевые сокращения-160±51,2мм.рт.ст., что находилось в пределах нормальных величин, а у 3/14 (21,4%) женщинбыло отмечено снижение как параметров тонуса, так и параметров волевогосокращения, что свидетельствовало о субклиническом течении недостаточностианального сфинктера (табл. 28).Таблица 28.Характеристика функции держания у пациенток без ФРД (n=28)Жалобы нанедержаниекишечногосодержимогоДавление ванальном каналеБалл по шкалев покое,инконтиненциимм.рт.ст.Векснера(норма 52,0±5,6)Давление ванальном каналепри волевомсокращении,мм.рт.ст.(норма 144,0±17,4)Есть n= 144,7±2,432,6±3,2102,7±24,4Нет n= 3038,0; 39,0; 40,0103,7±21,3Нет n=11051,2±9,0160,0±51,2Проведенный анализ с использованием критерия χ2-Пирсона для таблицсопряженности признаков 2*2 не выявил различия в частоте встречаемостинедостаточности в группах с наличием и отсутствием ФРД (при попарномсравнении, р=0.75).Исследование проводимости по половому нерву проведено 42/224 (18,8%)пациенткам.
По данным клинического и инструментального обследования у 25/42(59,5%) женщин имелись признаки ФРД, и у 15/25(60,0%) из них отмеченоувеличение латентного периода проведения возбуждения по двигательным152волокнам полового нерва в среднем до 2,7±0,6 мс. У 10/25 (40,0%) пациентоклатентность была в пределах физиологических норм и составляла 2,0±0,1 мс.К нашему удивлению, из 17/42 (40,5%) женщин без ФРД нейропатия былаотмечена у 15/17 (88,2%), латентный период проведения возбуждения подвигательным волокнам полового нерва у них составил в среднем 2,9±1,0 мс.
Итолькоу 2/17(11,8%)латентностьполовогонервабылав пределахфизиологических норм (табл. 29).Таблица 29.Частота нарушений проводимости по половым нервам у пациенток с и без ФРДНейропатияФРДЕсть, n (%)Нет, n (%)Есть n=2515 (60)10 (40)Нет n=1715 (88)2 (12)Всего n=4230 (71)12 (29)Проведенныйнамианализневыявилсвязимеждуналичиемфункциональных расстройств дефекации и нейропатией полового нерва упациенток с СОД (χ2-с поправкой Йейтса =2,69; р=0,1)Во-первых, для нас несколько неожиданным оказалось отсутствие различийв частоте ФРД у больных с сочетанием ректоцеле с внутренней инвагинацией посравнению с пациентами, страдающими только ректоцеле. В равной мере нами необнаружено корреляционной связи между частотой недостаточности анальногожома и ФРД.Пожалуй, наиболее важным было выявление небольшого числа пациентовкак в группе с ФРД, так и без них, имеющих субклиническое течениеинконтиненции, т.е. тот вариант, когда при отсутствии жалоб отмечалисьсниженные манометрические показатели тонуса и сократительной способностианальных сфинктеров.
Данный факт и выявление нарушения функции держания153среди больных СОД лишний раз подтверждают необходимость включениясфинктерометриивобязательныйпереченьдиагностическихметодовисследования у этой категории больных.Крайне интересным оказался факт отсутствия корреляционной связи междуналичием или отсутствием нарушений иннервации мышц тазового дна в виденейропатии n.
рudendus и наличием или отсутствием ФРД.Частота встречаемости функциональных расстройств дефекации по даннымобъективных методов исследования среди пациенток с СОД высока и составляет64,7 %. При этом наличие ФРД может явиться причиной неудовлетворительногорезультата хирургического лечения пациентов с СОД даже после восстановленияанатомических соотношений из-за сохранения жалоб на нарушение эвакуации, и,соответственно, субъективной неудовлетворенностью пациенток проведеннымлечением. К сожалению, нами было доказано, что применение БОС-терапии,направленной на восстановление нормальной функции как опорожнения, так идержания у пациенток с СОД не всегда приносит ожидаемый эффект.
На нашвзгляд, требуется разумный подход к данному вопросу с назначением несколькихцикловконсервативнойреабилитациидои/илипослепроведенногохирургического лечения. Кроме того, при диагностировании ФРД или латентнойнедостаточности анального жома, требуется обязательное информированиебольных о возможности сохранения или появления соответствующих жалоб послеоперации, а также объяснение необходимости повторных курсов консервативнойтерапии для их дальнейшего устранения.У пациенток с изолированным ректоцеле по результатам проведенной HRAMФРД выявлены в 69,4% случаях, расстройства дефекации отсутствовали в 30,6%наблюдениях. При этом диссинергия I типа (спазм пуборектальной петли) былазарегистрирована у 65,3% больных с ФРД.
Данный факт сочетания анатомическихдефектов при пролапсе гениталий и функциональных расстройств дефекацииявляется, несомненно, значимым и требует дальнейшего изучения. Ранее, намибыло показано, что применение консервативной реабилитации, а именно БОС-154терапии, направленной на восстановление нормального опорожнения у пациенток,в том числе с наличием ректоцеле, не приводит к полному восстановлениюфункции эвакуации. Однако, возможность наличия ФРД у пациенток с пролапсомгениталий должно быть в зоне внимания гинекологов, так как именно ФРД могутявляться причиной отрицательных результатов хирургического лечения ректоцеледаже после операций по коррекции пролапса, что проявляется сохранением жалобна обструктивную дефекацию. При этом считать ФРД противопоказанием кпроведению хирургической коррекции пролапса на наш взгляд категорическинельзя.При выявлении во время опроса врачом-гинекологом жалоб у пациенток назатруднение опорожнения, применение ручного пособия при дефекациинеобходимо комплексное обследование данной категории больных с обязательнымвключением методов функциональной диагностики.
При обнаружении признаковФРД необходимо обязательное информирование пациенток о возможностисохранения жалоб на затруднение опорожнения кишечника после операции. Крометого, при выявлении ФРД желательно проведение циклов консервативнойреабилитации до и/или после хирургического лечения пациенток с пролапсомгениталий.155ГЛАВА 5.
Предикторы функциональных расстройств дефекации.Взаимосвязь функций держания и опорожнения5.1. Предикторы функциональных расстройств дефекации у пациенток сректоцелеВзаимосвязь функциональных и органических причин нарушения дефекациина сегодняшний день остается неизвестной. Понятно, что, если функциональныерасстройства могут возникать у пациентов без анатомических дефектов иприводить к нарушению функции эвакуации, их роль может быть весьмазначительна. При этом, у пациенток уже имеющих анатомические дефекты в видепролапса гениталий, которые сами по себе могут приводить к нарушению функцииопорожнения, наличие дополнительных функциональных причин, вероятнее всего,усугубляет проблему.
Какая же взаимосвязь между наличием органическихнарушений и функциональными причинами может иметь место? Какие факторы упациенток с пролапсом гениталий могут приводить к возникновению ФРД? ИлиФРД возникают независимо от тех состояний, которые возникают прианатомических дефектах? Попробуем разобраться и найти предикторы ФРД упациенток, имеющих пролапс гениталий. Рассмотрим возможные предикторыФРД, оценивая данные опросника шкалы обструктивных нарушений ГНЦК у 108пациенток с ректоцеле, рассмотренных ранее.
Все пациентки, как уже было сказановыше, заполняли шкалу обструкции ГНЦК (табл. 4).При проведении статистического анализа использовали следующие методы:1) построение логистической регрессии, где в качестве зависимойпеременнойвыступаетфактналичияилиотсутствияфункциональногорасстройства дефекации-ФРД (это бинарная переменная принимает значение или0-отсутствие,или1-наличие),авкачественезависимыхпеременныхпервоначально выступают все рассматриваемые индикаторы по шкале ГНЦК, азатем уже те, которые показали статистическую значимость;1562) построение характеристической (далее ROC-relative-operator characteristic)кривойдляопределениясоотношениямеждучувствительностьюиспецифичностью.При построении логистической регрессии мы принимали во вниманиезначения p перед коэффициентами (статистически значимым коэффициентсчитался при p <0.05, а если p находился между 0.05 и 0.1, то коэффициент былзначимым на 10% уровне, что на выборке чуть больше 100 наблюдений тожесчитается относительно нормальным, однако показатель требует дальнейшейпроверки).Также для определения доли объясненной дисперсии в моделях сиспользованием логистической функции мы пользовались показателем Псевдо-R2(это приближенные значения R в квадрате-коэффициента детерминации,показывающие долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимойпеременной)3.Также в данной главе для анализа применялись ROC-кривые.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
