Диссертация (1174224), страница 26
Текст из файла (страница 26)
50).В группе больных (с органической и функциональной НАС, n=22),получавших лечение по первой программе показатели тонуса и сократительнойспособности анальных сфинктеров до лечения были 33,3±2,8 и 77,3±16,0 мм рт.ст.,а после лечения отмечены на уровне 42,6±4,2 мм рт.ст в покое и 99,5±19,2 мм рт.ст.,при волевом сокращении, соответственно. Т.е. увеличение давления в сфинктерномаппарате составило в среднем 27,9% и 28,7%, в покое и при волевом сокращении,соответственно (рис.
51).184Головной мозг(биоуправление, контроль)Спинной мозг(регуляторные воздействия)Анатомическиепричины:беременность, роды,подъем тяжестей,хирургическиеосложнения,врожденныеаномалии,посттравматические,послеоперационныеосложненияФункциональныепричины:Сфинктерный аппаратпрямой кишкии мышцы тазового дна(тонус, волевое сокращение,релаксация мышечных структур)Нарушение функцииэвакуациинейропатии,эндокринопатии,миопатии,ДСТи т. д.Нарушение функциидержанияОбструктивнаядефекация (ОД)Недостаточностьанального сфинктера(НАС)Терапия ОД и НАСКонсервативное лечение синдромаобструктивной дефекацииБОС-терапия в зависимостиот типа нарушенияКомплексное консервативное лечениеНАСБОС – терапия,ТНМ,внутрианальнаяэлектростимуляцияБОС – терапия,ТНМ, экстракопоральная магнитнаястимуляцияРисунок 50.
Алгоритм лечения нарушений эвакуаторной и удерживающейфункции толстой кишки. Комплексные программы реабилитации НАС.185Рисунок 51. Показатели давления до и после лечения у пациентов,получившимпрограммуреабилитации,включающуюанальнуюэлектростимуляцию, до и после лечения.В группе больных (с органической и функциональной НАС, n=37),получавших лечение по второй программе показатели тонуса и сократительнойспособности анальных сфинктеров до лечения были на уровне 32,4±2,0 и 91,4±9,5мм рт.ст., а после лечения отмечены на уровне 40,9±3.0 мм рт.ст в покое и109,8±11,9 мм рт.ст.
при волевом сокращении, соответственно. Т.е. увеличениедавления в сфинктерном аппарате составило 26,2% и 20,1% в покое и при волевомсокращении, соответственно (рис. 52).Рисунок 52. Показатели давления в анальном канале с программой реабилитации,включающей магнитную стимуляцию, до и после лечения.186Рассмотрим отдельно результаты лечения двух групп пациентов взависимости от этиопатогенетического фактора недостаточности анальногосфинктера.У 15/22 (68,2%) пациентов группы анальной стимуляции (АС) сорганической НАС показатели тонуса и сократительной способности анальныхсфинктеров до лечения были 33,1±3,8 и 79,6±22,9 мм рт.ст., а после леченияотмечены на уровне 40,3±5,0 мм.рт.ст в покое и 98,7±26,8 мм рт.ст. при волевомсокращении, т.е.
давление в анальном канале возросло на 21,8% и 24,0% (табл. 45).Таблица 45.Показатели сфинктерометрии у пациентов с органической НАС в группахАС и МС до и после лечения 9ПоказателисфинктерометрииСр.давление покоя(мм.рт.ст.)ГруппаГруппарАСМСМакс.давление при волевомусилии (мм.рт.ст.)Группа АС Группа МСрДо лечения33,1 ± 3,831,0± 3,10,35 79,6 ± 22,986,9 ± 12,60,53После лечения40,3 ± 5,038,8 ± 4,7 0,64 98,7 ± 26,8102,4 ± 14,10,78р0,0010,0000,0020,000р по горизонтали - сравнение показателей давления до и после леченияотдельно по АС и МСр по вертикали - сравнение групп АС и МСУ 21/37 (56,8%) пациентов группы магнитной стимуляции (МС) сорганической НАС показатели тонуса и сократительной способности анальныхсфинктеров до лечения были 31,0±3,1 и 86,9±12,6 мм.рт.ст., а после леченияотмечены на уровне 38,8±4,7 и 102,4±14,1 мм.рт.ст., т.е.
увеличение давления всфинктерном аппарате составило 25,2% и 17,8%, соответственно (табл. 46).Примечание. В таблицах 45 и 46 в качестве значения ± «к средней» указывает не стандартное отклонение, аграницы доверительного интервала.9187Среди 7/22 (31,8%) пациентов группы АС с функциональной НАС показателитонуса и сократительной способности анальных сфинктеров до лечения были33,7±5,0 и 72,4±21,8 мм.рт.ст., а после лечения отмечены на уровне 47,6±8,9 и101,3±30,8 мм.рт.ст., т.е. увеличение давления в анальном канале составило 41,2%и 39,9% в покое и при волевом сокращении (табл. 46).Таблица 46.Показатели сфинктерометрии у пациентов с функциональной НАС вгруппах АС и МС до и после леченияСр.давление покоя(мм.рт.ст.)ПоказателисфинктерометрииГруппаАСГруппаМСМакс.давление при волевомусилии (мм.рт.ст.)рГруппа АСДо лечения33,7 ± 5,034,4 ± 2,6 0,48После лечения47,6 ± 8,943,8 ± 3,3 0,27 101,3 ± 30,8P0,0010,00072,4 ± 21,80,004ГруппаМСр97,3 ± 15,7 0,06119,5 ±21,60,310,000р по горизонтали-сравнение показателей давления до и после леченияотдельно по АС и МСр по вертикали-сравнение групп АС и МСУ 16/37 (43,2%) пациентов группы МС с функциональной НАС показателитонуса и сократительной способности анальных сфинктеров до лечения были34,4±2,6 и 97,3±15,7 мм.рт.ст., а после лечения отмечены на уровне 43,8±3,3 и119,5±21,6 мм.рт.ст., т.е.
увеличение давления в сфинктерном аппарате составило27,3% и 22,8%, соответственно в покое и при волевом сокращении (табл. 46).188Отметим, что особенных различий между давлением в группах пациентов,которых определили на лечение с помощью АС или МС, не отмечалось. Толькомаксимальное давление при волевом усилии на 10% уровне (спорная значимость)демонстрирует большее значение для группы АС.
Следовательно, различия врезультатах вряд ли могут быть вызваны различиями у пациентов.Кроме того, при сравнении средних значений была выявлена значимая (на 1%уровне, так как p<0.01) разница между показателями давления до и после лечениядля всех способов. Таким образом, оба способа повышают давление. В обоихслучаях нами использовался t-критерий.Рисунок 53. Показатели прироста давления (в мм.рт.ст.) после проведенияразличных видов стимуляции в зависимости от вида (органическая илифункциональная) НАС.В абсолютных цифрах прирост показателей давления приведен на рисунке(рис.
53). Как видно из графика, несколько большие значения выявлены при189проведении анальной стимуляции, однако данный прирост был обусловленуспехом применения метода у больных, страдающих функциональной НАС. Вслучае с органической НАС результаты не столь очевидны (для давления всостоянии покоя результаты даже несколько более высокие при магнитнойстимуляции).Кроме того, при проведении t-теста (Стьюдента) для сравнения среднихзначений приростов показателей давления статистически значимых различий (дажена уровне 10%) для анальной и магнитной стимуляции выявить не удалось (ни длядавления в условиях покоя, ни для давления при волевом сокращении).
Правда,отсутствие статистической значимости может быть объяснено небольшим числомнаблюдений.После тестирования на нормальность с помощью критерия Шапиро-Уилкавыяснилось, что, например, невозможно утверждать, что нормально будетраспределено изменение следующих показателей:- показателя давления в покое в случае внутрианальной стимуляции;- показателя давления при волевом сокращении в случае магнитнойстимуляции.Таким образом, при условии небольшого числа наблюдений и, в рядеслучаев,ненормальногораспределения,целесообразнымпредставляетсяприменение непараметрических тестов.
В данной работе для определениязначимости различий мы применили простой непараметрический ранговыйкритерий Манна-Уитни (U-тест). В итоге при функциональной НАС в состояниипокоя внутрианальная стимуляция показала значимо больший прирост (p<0.05) посравнению с магнитной стимуляцией. Отметим, что в данном конкретном случаето же самое подтверждает и непараметрический тест равенства медиан (Nonparametrice quality-of-medians test).190Рисунок 54.
Показатели прироста давления (в %) после проведенияразличных видов стимуляции в зависимости от этиологии НАС.Рассмотрев на следующем рисунке (рис. 54) вместо абсолютных значенийприроста относительные приросты (прирост в % к показателю, измеренному допроведения лечения) показателей внутрианального давления при различных видахНАС и методах стимуляции, можно сказать, что превышение средних значений вслучае АС устойчиво. Таким образом, нельзя сказать, что полученные ипредставленные на предыдущем рисунке (рис.53) характеристики связаны сразличиями в первоначальном уровне внутрианального давления между группамипациентов, которым назначались разные виды стимуляции, что уже было показановыше в таблице 45 и 46.Отметим, что на небольших выборках средние значения могут оказаться несовсем информативными.
Для более подробного сравнения распределений междуполученными нами показателями (медиана, нижний и верхний квартили,минимальное и максимальное значение выборки) рассмотрим так называемыеящичковые диаграммы (англ. box-and-whiskers diagram or plot, box plot)10 (рис. 55).Интерпретация графика «ящика с усами»: черта в середине ящика – медианное значение, верхняя часть ящика –граница верхнего квартиля – выше находятся 25% результатов с самыми большими значениями, нижняя часть –нижнего – ниже находятся 25% с самыми маленькими значениями, «усы» определяют минимальное и максимальноезначение выборки (все, что попадает в 95% доверительный интервал, а значения, выходящие за его пределы, будутсчитаться «выбросами»).
На Рисунке 47 для экономии места на шкале выбросы не изображены.10-12-60 612 18 24 30 36 42 48 54 60 66191ACMCОрганич.ACMCФункц.Изм. покойИзм. сокращграфики построены без выбросовРисунок 55. Диаграммы приростов давления после различных видов леченияпо данным сфинктерометрии.Показатели ящичковых диаграмм приведем в таблице (табл.47). Помимомедианы и показателей верхнего и нижнего квартиля мы приводим так называемыйотносительный показатель асимметрии11.В целом значительного отклонения средних и медианных показателей ненаблюдается кроме случаев с приростом показателей сокращения при проведениимагнитной стимуляции, что, как показывает дальнейший анализ, вызвано высокойасимметрией в случае функциональной НАС. В то же время при органическойНАС большие показатели асимметрии наблюдаются при анальной стимуляции.Таким образом, в случае функциональной НАС внутрианальная стимуляция(АС) приводит к более высоким медианным значениям прироста давления как вВеличина показателя асимметрии может быть положительной (если средняя больше медианы), тогда говорят оналичии правосторонней асимметрии, и отрицательной (если средняя меньше медианы), в этом случае говорят олевосторонней асимметрии.
Принято считать, что если коэффициент асимметрии меньше 0,25, то асимметриянезначительная, если свыше 0,5, то асимметрия значительная.11192состоянии покоя, так и в состоянии волевого сокращения. В данном случаеотносительно низкое среднее значение показателя обусловлено несколькимизначительными снижениями давления, которые наблюдались в данной выборке12..Таблица 47.Показатели ящичковых диаграмм после проведенного лечения,включающего АС и МСТип НАСПробыНАС (орг. ифункц.)ПокойСокращениеОрганическаяНАСПокойСокращениеФункциональнаяНАСПокойСокращениеТипМедиана Среднее 25% 75%стимуляцииАсимметрияМС88.465120.26АС79.322150.41МС1618.428261.38АС21.522.236350.59МС77.814110.57АС47.202131.07МС1515.527230.15АС1419.134291.08МС9.59.31612.5-0.11АС1313.861319-0.72МС16.522.19931.51.04АС3528.861842-0.49При МС в случае функциональной НАС в состоянии покоя отрицательнаяасимметрия незначительная, а в состоянии сокращения наблюдается заметнаяположительная асимметрия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
