Диссертация (1174224), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Совместный анализ градиента волевогосокращения с показателями теста на выносливость, позволяет полноценнооценивать функциональное состояния мышц тазового дна и ЗАПК касательно силыпроизвольного сжатия.Проведенное нами исследование позволило определить нормативныепоказатели теста на выносливость при комплексной сфинктерометрии.
При этоммы не выявили корреляции между степенью недостаточности анального сфинктера(по показателям давления в анальном канале) и параметром утомляемости(временем падения давления на 50%). Гипотетически это можно объяснить тем, чтоу всех обследуемых нами пациентов недостаточность анального сфинктера носилапосттравматический характер, т.е. страдали количественные характеристикианального сфинктера, а не качественные. По нашему мнению, показателиутомляемости в первую очередь могут меняться у пациентов с функциональной213НАС, так как у данной категории больных имеются нарушения нервной регуляциимышц тазового дна и анальных сфинктеров.Методом манометрической оценки сфинктерного аппарата прямой кишки(сфинктерометрия) с помощью прибора WPM Solar определены достоверныереференсные значения давления в анальном канале в покое и при волевомсокращении анального сфинктера для всех степеней недостаточности анальногосфинктера.
Выявленные величины давления в анальном канале методомнеперфузионной манометрии позволяют проводить количественный анализфункциональногосостояниязапирательногоаппаратапрямойкишкивзависимости от степени инконтиненции, что крайне важно для объективизациисостояния пациента и анализа результатов проведенного лечения.Крайне важным, по нашему мнению, является выявление достоверныхреференсных значений бальной оценки по шкале Векснера для каждой степениНАС и их корреляция с манометрическими показателями.
Данный клиническийинструмент прост в использовании и доступен практически на любом этапемедицинской помощи. Мы надеемся, что это позволит, в последующем, проводитьскриниговые исследования по выявлению больных анальной инконтинецией иправильно формулировать показания к назначению дорогостоящих и крайнеэксклюзивныхманометрическихисследований,доступныхтольковспециализированных стационарах.На завершающем этапе внедрения метода комплексной сфинктерометриимы использовали данный метод в качестве динамического контроля функциидержания у пациентов с недостаточностью анального сфинктера до и послепроведенного консервативного лечения.Следует резюмировать, что применяемая нами комплексная консервативнаяреабилитация оказывает положительной воздействие на мышцы ЗАПК и тазовогодна у пациентов с недостаточностью анального сфинктера, вызывая увеличениепоказателей как тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров,что имеет крайне важное клиническое значение.
При сравнении эффективности214комбинированных программ консервативного лечения с использованием в ихсоставе или экстракорпоральной магнитной, или электрической внутрианальнойстимуляции, мы не нашли преимуществ магнитного воздействия. Данный фактявился для нас ожидаемым, учитывая схожесть воздействия магнитного иэлектрического поля на изучаемые структуры мышц тазового дна. Магнитное полеприэкстракорпоральномрасположениииндукторавоздействуетнавнутримышечные аксоны с генерацией электрического поля и последующимсокращением мышц. В то же время электрическое поле локально воздействуетнепосредственно на мышцы и нервы, также инициируя сокращение мышечныхструктур. Возможным объяснением факта отсутствия преимуществ в планелечебного воздействия магнитной стимуляции перед электрической, на наш взгляд,может служить близость созданного электрического поля при внутрианальномрасположении электрода к структурам тазового дна при электростимуляции ивозможность непосредственного воздействия на мышцы запирательного аппаратапрямой кишки.
На сегодняшний день мы имеем положительный первый опытприменения экстракорпоральной магнитной стимуляции в колопроктологии длялечения недостаточности анального сфинктера - воздействие магнитного стимуласхоже по эффективности с электростимуляцией. Однако следует подчеркнуть, чтоэта эффективность реализуется в составе комплексных программ реабилитации.Насколько возможно расширить применение магнитной стимуляции в качествемонотерапии при лечении анальной инконтиненции и насколько эффекты будутсхожи или отличаться от электрической стимуляции в монорежиме- именно это ибудет являться предметом нашей дальнейшей работы.
Требуются такжедальнейшие исследования в плане временной оценки длительности сохраненияэффекта применяемых нами программ комплексной реабилитации, возможностикомбинированногоиспользованияметодовэлектрическойимагнитнойстимуляции и, наконец, модификации программ магнитной стимуляции.Относительно предпочтения выбора метода внутрианальной электрическойили экстракорпоральной магнитной стимуляции, на сегодняшний день, это может215определятьсятолькотехническимииматериальнымивозможностямимедицинских учреждений, необходимостью стерилизации электродов прианальной стимуляции и предпочтениями пациентов.Следует обратить внимание, что согласно статистическим выкладкамвнутрианальная стимуляция является методом, который приводит к чуть болеевысоким средним значениям (в ряде случаев, см.
выше, эти различия статистическизначимы, но в большинстве подвыборок – нет), но его надежность несколькоменьше. Под меньшей надёжностью понимается и большая дисперсия показателя,и размах вариации, захватывающий отрицательные значения (при магнитнойстимуляции для всех пациентов показатель давления вырос, а при внутрианальнойэлектростимуляции давление при волевом сокращении в ряде случаев оказалосьниже, чем было до лечения).Вводя комплексные программы реабилитации, мы рассчитывали намногофакторныйпатогенетическиоправданныйэффект,описанныйприкомбинировании методов воздействия в рандомизированных контролируемыхисследованиях [247].Во-первых, применение электрической или магнитной стимуляции, на нашвзгляд, было направлено на создание рабочей гипертрофии поперечнополосатыхмышц ЗАПК и тазового дна, увеличивая, таким образом, их сократительнуюспособность при волевом сокращении.
Во-вторых, применение тибиальнойнейромодуляции также может иметь опосредованное воздействие через n. tibialisна n.pudendus, а затем на поперечнополосатые мышцы ЗАПК и тазового дна.В-третьих, проведение БОС-терапии по программам анальной инконтиненции будетмоделировать эффект лечебной физкультуры, но только под контролем«физиологического зеркала» (аппарата для БОС - терапии). Однако, возникаетзакономерныйвопрос,почемужепомимоувеличениясократительнойспособности, мы видим увеличение тонуса сфинктерного аппарата? Ответ наданный вопрос, на наш взгляд, следующий. Тонус сфинктерного аппарата на 80%216определяется гладкими мышцами внутреннего сфинктера и на 20% тонусомпоперечнополосатых мышц ЗАПК [161,254].Вероятнее всего, наше воздействие оказывает комплексное влияние именнона произвольную мускулатуру тазового дна, увеличивая как их тонус, так ипараметры волевого сокращения.
Именно в этом ракурсе можно объяснить и то,что прирост тонической активности не так значителен из-за более низкого вклада вобщий тонус сфинктеров доли поперечнополосатой мускулатуры. Кроме того,можно предположить, что увеличение длительности проведения программыреабилитации позволит более значительно увеличить сократительную способностьЗАПК.Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику методкомплексной сфинктерометрии для многофакторной оценки функциональногосостояния запирательного аппарата прямой кишки и разработаны нормативыстандартной сфинктерометрии с помощью зарегистрированных в России приборов,а также определены достоверные референсные значения давления в анальномканале в покое и при волевом сокращении анального сфинктера для всех степенейнедостаточности анального сфинктера. Данный метод успешно применен длядинамического контроля консервативного лечения у пациентов с недержаниемкишечного содержимого.Следует подчеркнуть, что наши исследования у пациенток с синдромомопущения промежности и жалобами на обструктивную дефекацию состояли изтрех последовательных этапов.
На первом этапе мы изучали наличие ираспространенность ФРД, как проявления нарушения эвакуации, у больных санатомическими нарушениями, такими как ректоцеле. На втором этапе мыоценивали не только нарушение эвакуации, но и снижение функции держания, инарушение иннервации у пациенток с ректоцеле в зависимости от присутствияФРД. И, наконец, третьим и заключительным этапом, мы исследовали как функциюэвакуации, держания, так и степень сохранности иннервации мышц тазового дна упациенток с сочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией. Нами217был проведен статистический анализ и построены корреляционные кривыезависимости эвакуаторной функции и функции держания, а также анализ влияниянейропатии на НАС и на ФРД. Завершающим этапом работы у пациенток с СОП ижалобами на обструктивную дефекацию мы проводили консервативное лечениенарушений эвакуации методом БОС-терапии, и при выявлении нарушениифункциидержанияинконтиненции,с помощью БОС-терапии по программам анальнойтибиальнойнейромодуляции,электростимуляциивнутрианальными электродами или экстракорпоральной магнитной стимуляции.Частота встречаемости ФРД в группе пациенток с тазовым пролапсом в видеректоцеле высока, и составляет 69,4%.
К нашему удивлению, сочетание ректоцелес внутренней ректальной инвагинацией не привели к увеличению частоты ФРД 60,3%. При этом также, как и у пациенток с изолированным ректоцеле (у 65,3%больных), при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией наиболее часто (в62,9% случаях) регистрируется спазм пуборектальной петли (диссинергия I типа).Данный факт сочетания анатомических дефектов при пролапсе гениталий ифункциональных расстройств дефекации является, несомненно, значимым. Ранее,нами было показано [41], что применение консервативной реабилитации, а именноБОС-терапии, направленной на восстановление нормальной функции у пациентокс наличием ректоцеле, не приводит к полноценному решению проблем нарушенияэвакуации.
Однако наличие признаков ФРД должно быть в зоне внимания нетолько колопроктологов, но и гинекологов, так как именно ФРД могут являтьсяпричиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения ректоцеледаже после восстановления анатомических соотношений, что проявляетсясохранением жалоб на обструктивную дефекацию. При этом считать ФРДпротивопоказаниемкпроведениюхирургическойкоррекциипролапсанедопустимо.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
