Диссертация (1174224), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В то же время при органической НАС внутрианальнаястимуляция приводит к значительному превышению среднего значения величинымедианы, то есть ситуации, когда относительно высокое среднее значениеХотя в случае с давлением в состоянии покоя медиана совпадает с границей нижнего квартиля (из 7 наблюдений3 принимают значения 13, по большому счету показатель лишены в данном случае смысла).12193обусловлено большим разбросом (дисперсией) более высоких значенийотносительновысокаясредняяобусловленанесколькимизначительнымивеличинами прироста давления в то время как при магнитной стимуляциипоказатели асимметрии ниже.Витоге,вслучаеприменениявнутрианальнойстимуляцииприфункциональной НАС прирост показателей давления получается большим (длядавления покоя даже значимо, однако проблема в том, что пациентов в выборкевсего 7) по сравнению с магнитной стимуляцией.
Однако уровень дисперсии привнутрианальной стимуляции выше для всех нарушений. Причем при органическойНАС среднее значение больше медианного (среднее значение определяетсянесколькими очень успешными случаями), а в случае с функциональной НАСвыше медианное значение - объясняется это тем, что было отмечено несколькослучаев снижения давления13 после процедуры, что привело к отрицательнойасимметрии.Таким образом, АС является методом, который приводит к несколько болеевысоким средним значениям (в ряде случаев, эти различия статистически значимы,но в большинстве подвыборок-нет), но его надежность несколько меньше. Подменьшей надёжностью понимается и большая дисперсия показателя, и размахвариации, захватывающего отрицательные значения (при МС для всех пациентовпоказатель давления вырос, а при АС давление при волевом сокращении в рядеслучаев оказалось ниже, чем было до лечения).Проведенное нами исследование показало, что проводимая консервативнаяреабилитация оказывает положительное воздействие на мышцы запирательногоаппарата прямой кишки (ЗАПК) у пациентов с недостаточностью, вызываяувеличение показателей как тонуса, так и сократительной способности анальныхсфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение.
При сравненииэффективности13комбинированныхпрограммконсервативногоПоказатели снижения давления наблюдались только при сокращении и только после АС.лечения,194включающих АС или МС, мы не нашли преимуществ магнитного воздействия.Данный факт явился для нас ожидаемым, учитывая схожесть воздействиямагнитного и электрического поля на изучаемые структуры мышц тазового дна.Магнитное поле при экстракорпоральном расположении индуктора воздействуетна внутримышечные аксоны с генерацией электрического поля и последующимсокращением мышц. В то же время, электрическое поле локально воздействуетнепосредственно на мышцы и нервы, также инициируя сокращение мышечныхструктур.
Возможным объяснением факта отсутствия преимуществ в планелечебного воздействия магнитной стимуляции перед электрической, на наш взгляд,может служить близость созданного электрического поля при внутрианальномрасположении электрода к структурам тазового дна при электростимуляции ивозможность непосредственного воздействия на мышцы ЗАПК. На сегодняшнийдень мы имеем положительные результаты применения экстракорпоральноймагнитной стимуляции в колопроктологии для лечения недостаточности анальногосфинктера - воздействие магнитного стимула схоже по эффективности сэлектростимуляцией.
Однако, следует подчеркнуть, что эта эффективностьреализуется в составе комплексных программ реабилитации. Насколько возможнорасширить применение магнитной стимуляции в качестве монотерапии прилечении анальной инконтиненции и насколько эффекты будут схожи илиотличаться от электрической стимуляции в монорежиме-именно это и будетявляться предметом нашей дальнейшей работы. Требуются также дальнейшиеисследования в плане оценки длительности сохранения эффекта применяемыхнами программ комплексной реабилитации, возможности комбинированногоиспользования методов электрической и магнитной стимуляции и, наконец,модификации программ магнитной стимуляции.Относительно предпочтения выбора метода внутрианальной электрическойили экстракорпоральной магнитной стимуляции-на сегодняшний день это можетопределятьсятолькотехническимииматериальнымивозможностями195медицинских учреждений, необходимостью стерилизации электродов прианальной стимуляции и субъективными предпочтениями пациентов.Вводя комплексные программы реабилитации, мы рассчитывали намногофакторныйпатогенетическийоправданныйэффект,описанныйприкомбинировании методов воздействия в рандомизированных контролируемыхисследованиях.Во-первых,применениеэлектрическойилимагнитнойстимуляции, на наш взгляд, было направлено на создание рабочей гипертрофиипоперечнополосатых мышц ЗАПК и тазового дна, увеличивая, таким образом, ихсократительную способность при волевом сокращении.
Во-вторых, применениетибиальной нейромодуляции так же может иметь опосредованное воздействиечерез n.tibialis на n.pudendus, а затем на поперечнополосатые мышцы ЗАПК итазового дна. В-третьих, проведение БОС-терапии по программам анальнойинконтиненции будет моделировать эффект лечебной физкультуры, но только подконтролем «физиологического зеркала» (аппарата для БОС-терапии). Однаковозникает закономерный вопрос-почему же помимо увеличения сократительнойспособности мы видим увеличение тонуса сфинктерного аппарата? Ответ наданный вопрос, на наш взгляд, следующий.
Тонус сфинктерного аппарата на 80%определяется гладкими мышцами внутреннего сфинктера и на 20% тонусомпоперечнополосатых мышц ЗАПК. Вероятнее всего, наше воздействие оказываеткомплексное влияние именно на произвольную мускулатуру тазового дна,увеличивая как ее тонус, так и параметры волевого сокращения. Именно в этомракурсе можно объяснить и то, что прирост тонической активности не такзначителен из-за более низкого вклада в общий тонус сфинктеров долипоперечнополосатой мускулатуры. Кроме того, можно предположить, чтоувеличение длительности проведения программы реабилитации позволит болеезначительно увеличить сократительную способность ЗАПК.196ГЛАВА 7. Результаты консервативного лечения больных с синдромомопущения промежностиЗадачей этой части нашей работы, было изучение результатов леченияметодом БОС-терапии пациентов с СОП при наличии функциональныхрасстройств дефекации, а также нарушений функции держания в общем аспектеконсервативного воздействия и регуляции нарушений функционального генеза(рис.
56).7.1. Результаты терапии биологической обратной связью у пациенток сректоцелеМетодом БОС-терапии было пролечено 48/75 (64,0%) женщин с ректоцеле.Суммарный балл по шкале ГНЦК у пациенток до лечения был 11,0 ± 2,8 измаксимального числа 22 (норма-0 баллов).Среди данных пациенток, страдающих ректоцеле ФРД I типа (спазмпуборектальной петли) выявлены у 38/48 (79,2%), II типа (недостаточнаяпропульсия) - у 3/48 (6,2%), III типа (неэффективная релаксация) - у 7/48 (14,6%)(табл. 48).Таблица 48.Манометрические признаки различных типов ФРД у пациенток с ректоцеледо лечения (n=48)Распределениепациенток потипамфункциональныхнарушенийдефекацииI (n=38)II (n=3)III (n=7)ПоказателиДавление ванальномканале впокое,мм.рт.стДавление ванальномканале принатуживании,мм рт.ст.PR, %Балл пошкалеобструкции60,8±21,031; 44; 9075,3±33,375,1±24,626; 26; 10071,7±28,5-26,5±19,718; 40; -117,9±2,910,6 ± 2,814,0 ± 1,711,8 ± 2,6197Следует обратить внимание, что неадекватная пропульсия (II тип ФРД)устанавливалась исключительно по показателям интраректального давления менее45 мм рт.ст., при натуживании.После проведенных 10 сеансов БОС-терапии по указанной выше методике(см.
главу 2), мы регистрировали, что нормализация показателей давления принатуживании по данным HRAM после лечения выявлена у 12/38 (31,6%) пациентовс исходным I типом нарушений, у 2/3 (66,7%) - со II типом манометрическогопаттерна, (регистрировалась нормализация интраректального давления принатуживании до 45 мм рт. ст.) и у 6/7 (85,7%) - с III типом.Таким образом, при контрольном исследовании после проведенной БОСтерапии признаки ФРД полностью ликвидированы у 20/48 (41,7%) женщин сректоцеле.Неэффективной БОС-терапия оказалась у 1/3 (33,3%) женщин со II типомФРД, и у 1/7 (14,3%) пациенток с III типом ФРД. Среди пациенток с I типом ФРДнеэффективным лечение было у 11/38 (28,9%) наблюдениях.
Положительнаядинамика в виде тенденции к нормализации коэффициента релаксации средипациенток с I типом ФРД регистрировалась у 15/38 (39,5%) человек.В среднем положительная динамика с тенденцией к нормализации состояниябыла выявлена у 35/48 (72,9%) пациенток с ректоцеле (табл. 49,50).Суммарный балл по шкале ГНЦК у пациенток после лечения был 6,1±4,1 (долечения 12,1±2,8) из максимального числа22 (норма-0 баллов), что отражалоположительную динамику в виде субъективного улучшения функции эвакуации упациенток с ректоцеле.198Головной мозг(биоуправление, контроль)Спинной мозг(регуляторные воздействия)Анатомическиепричины:беременность, роды,подъем тяжестей,хирургическиеосложнения,врожденныеаномалии,посттравматические,послеоперационныеосложненияФункциональныепричины:нейропатии,эндокринопатии,миопатии, ДСТи т.
д.Сфинктерный аппаратпрямой кишкии мышцы тазового дна(тонус, волевое сокращение,релаксация мышечных структур)Нарушение функцииэвакуацииНарушение функциидержанияНедостаточность анальногосфинктера (НАС)Обструктивнаядефекация (ОД)Терапия ОД и НАСКонсервативное лечение синдромаобструктивной дефекацииБОС-терапия в зависимостиот типа ФРДДиссинергическаядефекация (I,III тип)Неадекватнаяпропульсия (II тип)Консервативное лечение недостаточностианального сфинктераБОС - терапияTNM, внутрианальнаяэлектростимуляция,экстракорпоральнаямагнитная стимуляцияРисунок 56.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
