Диссертация (1174224), страница 29
Текст из файла (страница 29)
При устранении функциональныхсоставляющих или тенденции к их нормализации с помощью функциональныхметодовобследований,мырегистрируемкакдиагностический,таки206функционально подтвержденное улучшение эвакуаторной функции у пациенток спролапсом гениталий. Как долго будет сохраняться данный эффект, достаточно литолькоконсервативныхмероприятийдлярешенияпроблемнарушенияопорожнения, может ли анатомическая коррекция привести к восстановлениюфункции, обязательна ли вообще анатомическая коррекция, когда проводитьконсервативное лечение до и/или после оперативного вмешательства? Эти вопросыпредстоит решить в будущем.
И, вероятнее всего, ответы на эти вопросы ивыстроят те четкие ступени патогенетической лестницы нарушения эвакуации упациенток с пролапсом гениталий.Следуетрезюмировать,чтосогласнополученнымнамиданным,эффективность проведения консервативной реабилитации в виде устраненияобструктивной дефекации выше у пациенток с ректоцеле: при контрольномисследовании признаки ФРД полностью отсутствовали у 20/48 (41,7%) женщин сректоцеле. Тогда как у пациенток с сочетанием ректоцеле с внутренней ректальнойинвагинацией эффективность проведенных процедур БОС-терапии была ниже: приконтрольном исследовании признаки ФРД полностью отсутствовали у 9/27 (33,4%)женщин с ректоцеле и внутренней инвагинацией.
Данный факт вполне объясним санатомический точки зрения: комплексные анатомические дефекты в видесочетания ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией, безусловно,усугубляютпроблемудополнительнойвосстановленияанатомическимусловием,функцииэвакуации,препятствующимявляясьнормальномуопорожнению. Таким образом, в патогенезе нарушения эвакуации анатомическиепричины у данной категории пациенток скорее всего имеют превалирующеезначение и при неэффективности консервативной терапии они должныподвергаться хирургическому лечению.207ЗаключениеНа сегодняшний день проблема синдрома опущения промежности находитсяпод пристальным вниманием колопроктологов, гинекологов и урологов, и,учитывая его основные клинические проявления (пролапс тазовых органов,функциональные расстройства дефекации и мочеиспускания), единственно вернымявляется мультидисциплинарный подход.Развивающаяся в течение жизни слабость связочно-мышечного аппарататазового дна, его повреждения во время осложненных родов приводят к опущениюлибо выпадению органов таза с нарушением их функции.
Таким образом, возникаетхарактерный симптомокоплекс, связанный с нарушением фиксации органов таза синдром опущения промежности. Как правило, повреждения тазового днапроисходят в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается развитиемректоцеле.Вбольшинствеслучаевректоцелепроявляетсянарушениемопорожнения прямой кишки с развитием синдрома обструктивной дефекации. Этотсиндром является одной из частых причин проктогенных запоров.
«Обструкция навыходе» (outlet obstruction), - широкое понятие, определяемое как затруднениеэвакуации содержимого прямой кишки с субъективным ощущением анальнойблокады или заслонки при опорожнении [71,199].Синдром обструктивной дефекации характеризуется спектром симптомов,таких как затруднение и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации,ощущение неполного опорожнения, увеличение длительности дефекации, боли,ректальные кровотечения и необходимость ручного пособия при стуле[41,134,190,199,222]. Кроме нарушения опорожнения прямой кишки можетвозникать диспареуния, что нарушает сексуальную функцию [125,128].
Такиепациентки могут предъявлять жалобы на ощущение давления на влагалище иналичие округлого образования в этой области, периодические боли в нижнейполовине живота и в пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке,208кашле или чихании [41,112,144]. Установлено, что приблизительно 20% взрослыхженщин страдают от данного синдрома [31,128,255].Наиболее часто, по данным различных авторов, анатомической причинойсиндромаобструктивнойдефекацииявляютсяректоцелеивнутренняяинвагинация прямой кишки [41,255]. В целом, этиология синдрома обструктивнойдефекации мультифакторна, и является результатом взаимодействия множествафункциональных и анатомических причин, влияющих на механизм эвакуации (рис.57). Однако, в последние годы ряд исследователей подчеркивают, что в 25-50%случаев причинами СОД являются функциональные расстройства дефекации(ФРД) [41,55,79,107,109,128].
ФРД согласно Римским критериям III [107] и IV [106]пересмотра включают в себя диссинергическую дефекацию (ДД) и неадекватнуюпропульсию.Таким образом, возникающие комплексные нарушения эвакуаторнойфункции и нарушения функции держания при ректоцеле, являются следствием каканатомических, так и функциональных изменений. Что же является определяющимпатогенетическим звеном в развитии обструкции у пациенток с синдромомопущения промежности? Несомненно, ответ на этот вопрос будет предопределятьи тактику лечения.
Очевидно, что при выявлении выраженных функциональныхнарушений, которые могут остаться в послеоперационном периоде, хирургическоелечение пролапса тазовых оргнов в виде ректоцеле необходимо сопровождатьконсервативной терапией, направленной на коррекцию данных изменений [41,55].Однако, несмотря на многочисленные публикации, касающиеся коррекцииФРД при обструктивной дефекации, на сегодняшний день отсутствуют данные охарактере и распространенности функциональных нарушений мышц тазового днау пациенток с синдромом опущения промежности, с пролапсом гениталий в видеректоцеле.209Головной мозг(биоуправление, контроль)Анатомическиепричины:беременность,роды, подъемтяжестей,хирургическиеосложнения,врожденныеаномалии,посттравматические,послеоперационные осложненияспинной мозг(регуляторные воздействия)Сфинктерный аппаратпрямой кишкии мышцы тазового дна(тонус, волевое сокращение,релаксация мышечных структурпри натуживании)Нарушение функцииэвакуацииОбструктивнаядефекацияФункциональныепричины:нейропатии,эндокринопатии,миопатии, ДСТи т.
д.Нарушение функциидержанияНедостаточностьанального сфинктера(НАС)Рисунок 57. Роль анатомических и функциональных расстройств внарушение эвакуаторной и удерживающей функции толстой кишки.210В литературе нам не встретилось работ, где был бы использовандифференциальный подход к выявлению функциональных расстройств дефекацииу пациенток с синдромом опущения промежности и оценена распространенностьФРД у данной категории больных.
Кроме того, нигде не описывается возможнаявзаимосвязь у пациенток с синдромом опущения промежности между функциямидержания и опорожнения.Первоначальнобылразработанэкспертный,базисныйметоддлядиагностики нарушения функции держания и косвенной оценки эвакуации у всехколопроктологических больных. Наша идея заключалась в создании методики,которая могла бы объективно диагностировать наличие и степень выраженностианальной инконтиненции, а также взаимосвязь между нервно-рефлекторнойдеятельностью сфинктерного аппарата прямой кишки и мышцами тазового дна,изучать утомляемость мышц наружного сфинктера и косвенно оцениватьсостояние функции эвакуации.
Вначале был проведен набор нормативных величинпоказателейсфинктерометриинадвухзарегистрированныхвРоссиисфинктерометрах по методикам стандартной и комплексной сфинктерометрии.Далее, была установлена градация по степеням недостаточности. Вместе с тем, былизучен вопрос утомляемости мышц наружного сфинктера. И на завершающемэтапе ввода метода сфинктерометрии в клиническую практику, мы провели егооценку как метода динамического контроля функции держания у пациентов снедостаточностью анального сфинктера до и после проведенного консервативноголечения. В дальнейшем, мы в обязательном порядке использовали данный методдля оценки функции держания и косвенной оценки функции эвакуации у больныхс синдромом опущения промежности.В результате проведенной работы, мы установили, что разработанный методкомплексной манометрической оценки сфинктерного аппарата прямой кишки(комплексная сфинктерометрия) позволяет проводить многофакторный анализфункционального состояния сфинктерного аппарата прямой кишки (рис.
58).211Головной мозг(биоуправление, контроль)Спинной мозг(регуляторные воздействия)Анатомическиепричины:беременность, роды,подъем тяжестей,хирургическиеосложнения,врожденныеаномалии,посттравматические,послеоперационныеосложненияСфинктерный аппаратпрямой кишкии мышцы тазового дна(тонус, волевое сокращение,релаксация мышечных структур принатуживании)Нарушение функцииэвакуацииОбструктивнаядефекация (ОД)Функциональные причины:нейропатии,эндокринопатии,миопатии, ДСТи т.
д.Нарушение функциидержанияНедостаточностьанального сфинктера(НАС)Диагностика, комплексная сфинктерометрияHRAM, эвакуаторнаяпроба, дефектографияНейрофизиологическийалгоритмТипы ФРДРисунок 58. Патогенетическая схема диагностики нарушенийэвакуаторной и удерживающей функции толстой кишки.212Получены нормативные величины давления в анальном канале методомнеперфузионной манометрии, позволяющие проводить количественную оценкуфункционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Следуетобратить внимание на интерпретацию пробы с натуживанием.
Посколькупредлагаемый метод позволяет оценивать только показатели давления в анальномканале при попытках дефекации без синхронной оценки адекватности пропульсии,проявляющейся приростом давления в прямой кишке при тесте с натуживанием,определять тип функциональных расстройств дефекации не представляетсявозможным. Однако парадоксальное сокращение пуборектальной петли принатуживании, которое выражается увеличением давления в анальном канале илиснижением его менее чем на 20% при попытках дефекации позволяет заподозритьнарушение функционального состояния мышц тазового дна.Необходимосокращения,подчеркнутьпосколькуименноважностьэтотпоказателяпоказательградиентаможетволевогохарактеризоватьпотенциальную способность мышечных структур запирательного аппарата прямойкишки к адекватному волевому усилию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
