Диссертация (1174224), страница 31
Текст из файла (страница 31)
На наш взгляд, факт наличия ФРД требует назначения цикловконсервативной реабилитации до и/или после проведенного хирургическоголечения. Кроме того, при диагностировании ФРД требуется обязательноеинформирование больных о возможности сохранения жалоб после операции с218объяснением возможных консервативных путей их дальнейшего устранения. Привыявлении у пациенток во время опроса врачом-гинекологом жалоб на затруднениеопорожнения, необходимость применения ручного пособия при дефекациинеобходимо комплексное обследование данной категории больных с обязательнымвключением методов функциональной диагностики.Нарушение функции держания у пациенток с ректоцеле, подтвержденноеинструментально, регистрируется в 24,1% случаях (а при сочетании ректоцеле синвагинацией - в 22,4% наблюдениях) и совпадает с наличием жалоб.В целомнарушения функции держания у пациенток с пролапсом тазовых органовсоставляет 23,2%.
Вместе с тем корреляции между наличием инконтиненции иФРД не выявлено. Однако, здесь важно выделить небольшой процент больных какв группе с ФРД, так и без них, которые имеют субклиническое течениеинконтиненции,т.е.приотсутствиижалобопределяютсясниженныеманометрические показатели тонуса внутреннего сфинктера. Данный факт, как ифакт наличия нарушения функции держания у данной категории пациенток,требует включения сфинктерометрии в обязательный перечень диагностическихметодов исследований у больных с ректоцеле и контроля функции держания впослеоперационной периоде.Вполне ожидаемой для нас оказалось наличие нарушений иннервации мышцтазового дна в виде нейропатии n.рudendus у больных с признакаминедостаточности анального сфинктера. Таким образом, мы вправе предполагать,что пудендальная нейропатия может являться одной из причин нарушенияфункции держания.
Однако, насколько наличие нейропатии при клиническихпризнакахинконтиненцииможетповлиятьнатактикулечения,какконсервативного, так и оперативного, остается пока открытым вопросом.Резюмируя проделанную работу, следует подчеркнуть, что в алгоритмфункциональных исследований мышц тазового дна при ректоцеле необходимовключать сфинктерометрию, манометрию высокого разрешения, эвакуаторнуюпробу и исследование проводимости по половому нерву (рис.58).219В результате проведенной нами работы было доказано, что пациентки сректоцеле, помимо анатомических изменений, в большинстве случаев, имеютвыраженные нарушения дефекации, что иногда сочетается с нарушением держаниякишечного содержимого функционального генеза.
Таким образом, эта категорияпациенток нуждается в тщательном обследовании, и, при необходимости,консервативной коррекции выявленных нарушений, как в до-, так и впослеоперационном периоде (рис. 59).Относительно поиска предикторов ФРД в нашем случае как в парных, так ив множественных регрессиях значимыми на 5% уровне получились следующиепоказатели: постоянное использование слабительных средств, постоянноедлительное натуживание, постоянное неполное опорожнение кишечника. Все онисущественным образом повышают вероятность развития ФРД. Причем, римногофакторном анализе установлено значительное возрастание риска развитияФРД при сочетании воздействия перечисленных факторов.Итак, предикторами развития ФРД у пациенток с пролапсом гениталий в видеректоцеле будут: постоянное длительное натуживание, постоянное использованиеслабительных средств, и постоянное неполное опорожнение кишечника,увеличивая вероятность развития ФРД в 4,9; 3,4 и 2,9 раз, соответственно.Таким образом, мы выявили, что разницы между развитием ФРД или НАСсреди пациенток только с ректоцеле и сочетанием ректоцеле с внутреннейректальной инвагинацией не обнаружено.Также важно подчеркнуть, что среди групп пациенток с ректоцеле и ссочетаниемсвнутреннейректальнойинвагинациейфактдлительногонатуживания, даже при нерегулярном проявлении может быть важнойдетерминантой развития ФРД.Оценивая результаты консервативной реабилитации пациенток с СОП, намиустановлено, что полностью достичь нулевого балла по шкале ГНЦК [63] непредставилось возможным, вероятнее всего, потому что вопрос о длительностизапоров определялся бальной оценкой, и все пациенты имели длительность более2201 года и, кроме того, к сожалению, не могли достичь адекватного полноценногоопорожнения при наличии анатомических дефектов.
Однако, измеряя на чашевесов роль в патогенез нарушения эвакуации анатомические и функциональныепричины (рис. 59), мы отмечаем, что в ряде случаев функциональныесоставляющие имеют определенный вес.Так, согласно полученным нами данным, эффективность проведенияконсервативной реабилитации в виде устранения обструктивной дефекации вышеу пациенток с ректоцеле: при контрольном исследовании признаки ФРД полностьюотсутствовали у 41,7% женщин с ректоцеле. Тогда как у пациенток с сочетаниемректоцеле и внутренней ректальной инвагинацией эффективность проведенныхпроцедур БОС-терапии была ниже, поскольку при контрольном исследованиипризнаки ФРД полностью отсутствовали у 33,4% женщин.
Данный факт вполнеобъясним, так как комплексные анатомические дефекты в виде сочетанияректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией, безусловно, усугубляютпроблему, препятствуя нормальному опорожнению.В среднем положительная динамика после проведенной консервативнойреабилитации с тенденцией к нормализации состояния была выявлена у 72,9%пациенток с ректоцеле и у 70,4% пациенток с ректоцеле и внутренней ректальнойинвагинацией. Тогда как, у пациенток без положительной динамики (27,1%пациенток с ректоцеле и 29,6% больных с ректоцеле и внутренней ректальнойинвагинацией) в патогенезе нарушения эвакуации, вероятнее всего, анатомическиепричины могут иметь превалирующее значение и при неуспешной консервативнойреабилитации должен рассматриваться вопрос охирургического лечения.возможности проведения221Головной мозг(биоуправление, контроль)Спинной мозг(регуляторные воздействия)Анатомическиепричины:беременность, роды,подъем тяжестей,хирургическиеосложнения,врожденныеаномалии,посттравматические,послеоперационныеосложненияФункциональныепричины:нейропатии,эндокринопатии,миопатии, ДСТи т.
д.Сфинктерный аппаратпрямой кишкии мышцы тазового дна(тонус, волевое сокращение,релаксация мышечных структур)Нарушение функцииэвакуацииНарушение функциидержанияОбструктивнаядефекация (ОД)Недостаточностьанального сфинктера(НАС)Терапия ОД и НАСКонсервативное лечение синдромаобструктивной дефекацииБОС- терапия в зависимости оттипа нарушения дефекацииКонсервативное лечение недостаточностианального сфинктераБОС - терапияTNM, внутрианальнаяэлектростимуляция,экстракорпоральнаямагнитная стимуляцияРисунок 59. Патогенетическая схема лечения нарушений эвакуаторной иудерживающей функции толстой кишки.222Выводы1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплекснойсфинктерометрии, с помощью которого установлена референтная базазначений с нормативными показателями по гендерным различиям,позволяющая экспертно оценивать снижение функции держания, проводитьградацию по степеням инконтиненции и косвенно судить о функцииэвакуации у колопроктологических больных.2.
Алгоритмнейрофизиологических исследований, включающий в себя:интерференционную внутрианальную ЭМГ, стимуляционную ЭМГ спомощью электрода Св. Марка, оценку вызванного моторного ответа примагнитнойстимуляциидифференциальнуюнауровнедиагностикуL3-L4,нарушенийпозволяетнаразличныхпроводитьуровняхиннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера.3. Нарушение функции эвакуации у пациенток с синдромом опущенияпромежности обусловлено не только органическими причинами в видеректоцеле или его сочетанием с внутренней ректальной инвагинацией, но иналичием в 64,7% наблюдений функциональных расстройств дефекации.4.
Предикторамиразвитияфункциональныхрасстройствдефекацииупациенток с пролапсом тазовых органов в виде ректоцеле являются:постоянноедлительноенатуживание,постоянноеиспользованиеслабительного средства, и постоянное неполное опорожнение кишечника,увеличивая вероятность развития функциональных расстройств дефекации в4,99; 4,07 и 2,44 раз, соответственно.5. Разработан алгоритм оценки функционального состояния запирательногоаппарата прямой кишки и мышц тазового дна у пациенток с ректоцеле исочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией, которыйвключает в себя: для оценки функции эвакуации - проведение манометриивысокого разрешения и эвакуаторной пробы, для оценки функции держания223- комплексную сфинктерометрию и исследование проводимости по половымнервам.6. Функция эвакуации и держания не взаимосвязаны у пациенток ни сректоцеле, ни при сочетании ректоцеле с внутренней ректальнойивагинацией.7. При статистическом анализе функционального состояния запирательногоаппарата прямой кишки после использования в составе комплексныхпрограмм реабилитации экстракорпоральной магнитной или внутрианальнойэлектрической стимуляции не выявлено существенных различий.8.
Патогенетически оправданным является проведение комплексных программреабилитации анальной инконтиненции, позволяющих воздействоватьнепосредственно на мышечные структуры тазового дна и сфинктерногоаппарата, а также опосредованно на их иннервацию, приводя к улучшениюих функционального состояния, что подтверждается увеличением давленияв сфинктерном аппарате в среднем на 27,9% в покое и 28,7% при волевомсокращении - при использовании в составе комплексной программыанальной электростимуляции, а при применении магнитной стимуляции - всреднем на 26,2% в покое и 20,1% при волевом сокращении.9.
Впрограммукомплексногоконсервативноголеченияанальнойинконтиненции необходимо включать: БОС-терапию, нацеленную навизуальный контроль пациентами за деятельностью мышц тазового дна исфинктерного аппарата и на возможность управления силой и длительностьюпроизвольного сокращения; внутрианальную электростимуляцию илиэкстракорпоральнуюсократительноймагнитнуюспособностистимуляциюпоперечно-полосатойдляувеличениямускулатурыитибиальную нейромодуляцию с целью опосредованного воздействия наn.pudendus через n.tibialis.10.Проведение консервативной реабилитации БОС-терапии приводит кулучшению функции эвакуации у 72,9% пациенток с ректоцеле и у 70,4%224пациенток с сочетанием ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией.При этом нормализация функционального состояния достигнута в 41,7% и33,4% наблюдений, соответственно.11.У пациенток с синдромом опущения промежности нарушение функциидержания встречается в среднем в 23,2 % наблюдений, что в основномсовпадаетсналичиемжалоб,однакозарегистрированыслучаисубклинического течения анальной инконтиненции (в среднем у 10,9%наблюдений),чтоможетпотребоватьконсервативнойкоррекциинедостаточности анального сфинктера после хирургического устраненияректоцеле и/или внутренней ректальной инвагинации как анатомическихпричин, препятствующих опорожнению.12.Программа консервативной реабилитации у пациенток с синдромомопущения промежности включает в себя: при диагностировании нарушениятолько функции эвакуации - соответствующие программы БОС-терапии; привыявлении сопутствующей инконтинеции - программы консервативнойреабилитации недержания кишечного содержимого.225ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
