Диссертация (1174220), страница 34
Текст из файла (страница 34)
2002, Patti F и соавт. 2007а). В нашем исследовании прииспользовании неспецифического опросника SF-36 физическое функционирование снижалосьнезависимо от возраста. А вот показатель ролевого физического функционирования наиболеенизким оказался в периоды 31-40 лет и старше 50 лет. В возрасте 41-50 лет важное значениеимеет общее и социальное благополучие. Четкого влияния пола на показатели опросника SF-36выявлено не было.По данным больших мультицентровых исследований с использованием специфического дляРС опросника MusiQoL демографические показатели в большей степени влияли на результатыоценки КЖ, чем было получено при использовании неспецифического опросника SF-36.Возраст пациентов был негативно связан с показателями дневная активность (ДА) и общиминдексом (ОИ), но позитивно – с показателем копинг стратегия (таблицы 33 и 34).
Общийиндекс КЖ (ОИ) был выше у более молодых пациентов и у мужчин, хотя в более молодомвозрасте был ниже показатель психологического самочувствия (ПС), вероятно из-за болееслабой копинг-стратегии (КОП), отсутствия привыкания к заболеванию. Таким образом, уболее молодых пациентов отмечалось меньше снижение КЖ из-за дневной активности, а уболее возрастных - была лучше копинг-стратегия, т.е. приспособляемость к болезни, адаптация143к имеющимся нарушениям.
У мужчин с РС был достоверно выше показатель психологическогосамочувствия.Наиболее выраженные изменения отмечали при прогрессировании РС, как при ВПРС, такиприППРС, особенноэто касаетсясновапоказателейфизическогоиролевогофункционирования (Freeman J.A. et al., 1996; Барабаш И.А., 2007; Patti F. et al., 2007a; БалязинВ.А.
и соавт., 2012). Это подтверждено и в нашем исследовании в Новосибирской группе(таблица 24), хотя пациентов с ВПРС и ППРС было небольшое количество. При ВПРСбольные более чувствительны к изменениям своего состояния здоровья после благоприятногопериода течения болезни, они труднее адаптируются к этому состоянию, чем больные с ППРС,для которых неврологический дефицит стал привычным и не вызывает определѐнногодискомфорта. Больные с быстро нарастающим неврологическим дефицитом психологически неготовы к восприятию болезни. Поэтому при прогрессирующих формах РС особенно страдаетролевое эмоциональное функционирование.
Вмультицентровые проекты включалисьпреимущественно пациенты с РРС, поэтому не было столь существенного влияниепрогрессирования и нарастания тяжести РС на показатели КЖ. Планируется новоеисследования прицельно пациентов с ППРС с использование специфической шкалы MusiQoL.При РРС, во время ремиссий, больные РС могут адаптироваться к остаточнымпроявлениям обострений. Для них нарушения функций являются временными и не являютсятаким психологическим стрессом, как для больных с неуклонным прогрессированием.
Больныес РРС долгое время работают, порой не задумываясь о том, что в один момент может наступитьперелом в течение болезни, который не только заставит их отказаться от работы, но и прикуѐтк инвалидному креслу. Это подтверждается тем, что в Новосибирской группе из 219 больных сРРС снижение КЖ наблюдалось в большей степени во время обострения заболевания икасалось практически всех показателей (таблица 25). В это время больные РРС в 2-3 раза хужеоценивают свое КЖ по шкалам физического функционирования, ролевого физического иролевого эмоционального функционирования. Интересно отметить, что незначительныеизменения по шкала боли при обострении и ремиссии РРС были практически одинаковы.Существенно ухудшаются показатели КЖ при нарастании тяжести и длительностизаболевания, что показано во многих предшествующих исследованиях и неспецифично для РС,т.е.
наблюдается при многих хронических заболеваниях (Татаринова М.Ю. и соавт. 2002;Visschedijk M.A.J. et al., 2004; Guarnaccia J.B. et al., 2006; Pfaffenberger N. et al., 2006; Casetta I. etal., 2009; Попова Е.В., 2009; Балязин В.А. и соавт., 2012). По данным неспецифическогоопросника, при РС наибольшее снижение при повышении тяжести и длительности РС значимов отношении физической функции, ролевой физической и эмоциональной деятельности, т.е.
ифизического, и психического компонентов КЖ (таблицы 26, 32, 37 и 39). По данным144специфического опросника MusiQoL нарастание степени инвалидизации приводит к снижениюпоказателей клинических симптомов, общего индекса КЖ и, особенно, дневной активности, т.е.в большей степени физической активности пациентов (таблицы 33, 34, 37 и 39). В то же времясоциальная активность и психологические составляющие КЖ были в этом плане независимы,только в одном из исследований отмечена связь снижения показателя отношения с друзьями инарастания уровня EDSS (таблица 34). При использовании этой специфической шкалы невыявлено достоверного влияния выраженности клинических симптомов (КС), отношений всемье и с друзьями (ОСЛ и ОСС), личной и сексуальной жизни (ЛСЖ) и отношения с социумоми к системе здравоохранения (ОС и ОСЗ) на показатели КЖ. Это указывает, что изменения КЖ,оцененные по специальной шкале MusiQoL, могут более точно отражать изменения во всехсоставляющих КЖ пациента, связанные с изменением активности и тяжести самогозаболевания, эффективностью и переносимостью проводимого лечения.Важно повторить, что, по нашим данным, полученным при анализе результатовнескольких исследований с применением неспецифической шкалы SF-36, достоверноеснижение показателей физического и ролевого физического функционирования наблюдали упациентов независимо от тяжести РС, т.е.
это характерно для РС независимо от тяжестизаболевания. Четкой связи между длительностью РС и снижением КЖ в предшествующихисследованиях с использованием неспецифических шкал отмечено не было (Nortvedt M.W. etal., 2000; Guarnaccia J.B. et al., 2006; Baumstarck K. et al., 2013a), хотя имеются сообщения онарастании уровня снижения КЖ при длительности РС больше 3-х лет (Балязин В.А.
и соавт.,2012). По нашим данным, с увеличением длительности болезни также снижается КЖ, особенноэтокасаетсяэмоциональногоролевого,ролевогофизическогоисоциальногофункционирования (таблица 28). Это, скорее всего, связано с потерей больным надежды навыздоровлениеилинаположительнуюдинамикувтечениеболезни.Физическоефункционирование у длительно болеющих на 50% хуже, чем у здоровых людей и на 30% вотличие от пациентов, наблюдающихся с диагнозом РС менее 5 лет. По даннымспецифического опросника MusiQoL увеличение длительности болезни также приводит кснижению показателей дневной активности и общего индекса КЖ, т.е. снижению физическогокомпонента КЖ, что может быть и вторично к нарастанию тяжести РС, а может и отражатьуменьшение возможности адаптации к заболеванию при увеличении его длительности(таблицы 33, 34 и 38).
В то же время, не выявлено существенной ассоциации показателякопинг стратегий, т.е. совладания с болезнью, с длительностью РС. Мультицентровыеисследования с использованием специфической шкалы MusiQoL показали, что нарастаниеинвалидизации по шкале EDDS связан в большей степени со снижением дневной активности, с145чем также связаны увеличение длительности РС и возраста пациентов, т.е. эти изменениясвязаны между собой.С прогрессией инвалидности, оцененной по шкале EDSS, связано дальнейшее ухудшениевсех показателей КЖ.
Отсутствие дальнейших изменений в ментальных шкалах SF-36 можетотражать процесс адаптации больного к заболеванию или наличие эффективной поддержки.Больные с когнитивными нарушениями, что может влиять на процесс самооценки, былиисключены из всех проектов. Но оценка инвалидности неврологом по EDDS такжесубъективна. Больной может не пройти 500м или начать пользоваться коляской не только из-заслабости в ногах, но из-за снижения общего восприятия своего состояния, благополучия,психических функций. Поэтому при нарастании EDDS имеется снижение и физическогофункционировании, и психического функционирования (эмоционального функционирования,психического здоровья, социального функционирования), что не наблюдает у более легкихпациентов, даже при таком же снижении физических показателей КЖ.
Поэтому оценка КЖобязательно должна дополнять оценку неврологического статусе, так как отражает болееглубокие причины изменений в состоянии пациента, в том числе связанные с нарастаниемпсихических изменений, возможности или невозможности адаптации к заболеванию.В Новосибирской группе у самых тяжелых пациентов, в том числе с прогрессирующимтипом течения РС, были снижены почти все показатели КЖ, включая психическое здоровье.Отличия отмечены даже при сравнении КЖ больных лѐгкой степенью тяжести и контрольнойгруппы (показатели физического, ролевого физического и эмоционального функционирования).У этих больных на первый план после физического дефицита выходят эмоциональные исоциальные проблемы, страдает и психическое здоровье, чего нет при нарастании длительногоРС (таблица 26 и 28).
Наибольшее влияние на психическое здоровье оказывает скоростьпрогрессирования (СП) РС (таблица 27), что указывает на необходимость раннего иэффективного лечения для предупреждения этих изменений при активном течении РС. Пошкаламфизическогофункционированияиролевогофизическогофункционированияпоказатели были снижены не зависимо от темпов нарастания инвалидизации. Хотя показателиобщего здоровья, социального функционирования и психического здоровья КЖ у больных смедленным темпом прогрессирования (СП<0,25) показатели были лучше, чем у больных сумеренным и быстром темпом. Интересно отметить, что при медленном нарастании симптомовв большей степени снижено ролевое эмоциональное функционирование, что может бытьсвязано с увеличением длительности РС, а при высокой СП достоверно снижены показателисоциального благополучия (таблица 25). Это еще раз подтверждает, что оценка КЖ включаетоценку механизмов адаптации к заболеванию, что не всегда прямо зависит от нарушенияфункций, но и связано с психологическими особенностями.146Большое влияние на показатели КЖ имеют двигательные и координаторные нарушения.Чувствительные нарушения также влияли на показатели КЖ, связанные с физическимфункционированием, а при снижении зрения снижаются показатели психического здоровья.При нарастание показателя поражения пирамидной системы по соответствующей шкале FS(таблице 29) ухудшались показатели ролевого физического и ролевого эмоциональногофункционирования, характерные для РС, достигая достоверного отличия от контроля привыраженных нарушениях (4-5 баллах по соответствующей шкале FS).
При этих уровняхпоражения пирамидной системы снижены также показатели социального и ролевогоэмоционального функционирования и общего благополучия, т.е. страдают и психическиесоставляющие КЖ. Такое же негативное влияние на КЖ пациентов имеют координаторныенарушения (таблица 30).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
