Диссертация (1174220), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Годичныйкурс финголимода на фоне позитивного клинического эффекта в виде уменьшения частотыобострений достоверно повысил показатели общего благополучия (что совпадает в даннымиисследования ГИМН - см. таблицу 47) и психического здоровья. Показатели физическогокомпонента КЖ имели тенденцию к повышению, но не достигали статистически достоверногоуровня, что совпадает с динамикой показателя инвалидности.
Средний показатель EDSSснизился (с 2,74 до 2,65), но отличие от базового показателя не достигло статистическидостоверного уровня в этой небольшой выборке пациентов. По данным специфическогоопросника MusiQoL на фоне курса финголимода достоверно повысились показателипсихологического самочувствия и клинические симптомы. Повышение общего индекса КЖ недостигло достоверного уровня (таблица 50)До данным литературы пока нет однозначного мнения о влиянии курса финголимода накачество жизни больных РС.
В клиническом исследовании 2 фазы проводилась оценка КЖ сиспользованием неспецифического опросника за 6 месяцев лечения. По данным исследованияобщая оценка по шкале КЖ улучшилась на фоне терапии финголимодом, в то время как упациентов, получающих плацебо этот показатель ухудшался. Возможно, позитивное влияние наКЖ было связано с существенным уменьшением выраженности депрессии (Montalban X. et al.,2011). Первые наблюдательные исследования с использованием специфических опросниковпока также не дали однозначных результатов.
В недавнем исследовании принимали участие 247пациентов из стран Ближнего Востока. Как и в проекте ГИМН, сравнивали изменения КЖбольных РС на фоне финголимода (172 больных) и препаратов первой линии ПИТРС (72пациента). В обоих группах это улучшение показателей КЖ не достигло статистическидостоверного уровня, несмотря на позитивные клинические результаты в виде снижениечастоты обострений. Также, как и в ГИМН, более позитивная динамика отмечена у пациентов,получавших финголимод (Achiron А.
et al., 2017). Наше комплексное исследование показало,что курс лечения финголимодом (6-12 месяцев) приводит к умеренному повышениюпоказателей КЖ пациентов, в большей степени, чем на фоне курса инъекционных ПИТРСпервой линии. Для оценки влияния препарата на КЖ больных более информативным оказалсяспецифический опросник КЖ.154В Московском исследовании часть пациентов получала курс натализумаба на протяжении12 месяцев. Эти пациенты были с более активным течением РС, по сравнению с получавшимифинголимод.
На фоне курса натализумаба отмечено не только снижение частоты обострений идаже некоторое снижение показателя инвалидизации. Средний уровень EDSS даже несколькоснизился (с 2,91 до 2,71), но отличие от базового показателя не достигло статистическидостоверного уровня в этой выборке. При этом выявлено достоверное повышение показателейКЖипопоказателямSF-36(физическоефункционирование,ролевоефизическоефункционирование, общее благополучие, жизнеспособность), и при оценке динамикипоказателей MusiQoL (дневная активность, психологическое самочувствие, клиническиесимптомы, отношения с социумом и общий индекс КЖ). Это указывает на существенноеулучшение и физического состояния пациентов, и психического, и социального компонентовКЖ (таблица 49).При сравнении динамики показателей КЖ на фоне двух препаратов второй линии,можно отметить, что на фоне натализумаба существенно повышаются в первую очередьпоказатели, связанные с физическим состоянием, что вероятно связано с отсутствиемобострений у пациентов, ранее имевших активный РС.
Статистически достоверно стал вышепоказатель физическое функционирование по опроснику SF-36 и общий индекс по шкалеMusiQoL (таблица 51 и рисунок 14). Такая динамика может быть обусловлена как спозитивной клинической динамикой, так и с удобной для пациентов формой введенияпрепарата – внутривенным введением раз в месяц. В то же время, прием таблетированногопрепарата наиболее отчетливо влияет на психическую составляющую КЖ, являетсякомфортным, а при хорошем клиническом эффекте - приводит к более равномерномуповышению всех показателей КЖ. Возможно определенное значение имеет и неуверенностьнекоторых пациентов, получающих натализумаб, в дальнейшей перспективе, что связано свысоким титром антител к JC-вирусу и необходимостью заменять эффективный препарат из-заповышения риска развития тяжелого побочного нежелательного явления - ПМЛ.
К тому жепациенты, которые получали натализумаб, исходно были с более сниженными показателямипочти по всем шкала КЖ, поэтому у них улучшение более заметно и достигло статистическидостоверного отличия по многим показателям КЖ (таблица 50).Эти результаты в целом совпадают с данными по изучению изменений показателей КЖ нафоне курса натализумаба. В одном из первых исследовании (333 пациента, 12 месяцев лечения)с использованием неспецифического опросника сообщается о позитивнойдинамикепоказателей КЖ (улучшение либо отсутствие ухудшения) по всем исследуемым параметрам.Шкалы физического функционирования показали наиболее заметное улучшение (Riduck R.A. etal., 2007).155Недавно в России закончено мультицентровое исследование RUSTIS, посвященноеизучению безопасности курса натализумаба (100 пациентов, 12 месяцев лечения).
Одной извторичных конечных точек которого была динамическая оценка КЖ (до лечения, через 4, 8, 12,24 и 48 недель) с использование неспецифического опросника SF-36 и короткогоспецифического опросника MSIS-29 (29-item Multiple Sclerosis Impact Scale). При этом поданным неспецифического опросника SF-36 после курса лечения на 48 неделе достоверныхизменений объединенных показателей КЖ не получено, хотя средние показатели физическогофункционирования, ролевого физического функционирования и жизнеспособности на 48неделе были достоверно выше базового уровня, что согласуется с нашими данными (Бойко А.Н.и соавт., 2015).
По данным специфического опросника MSIS-29 отмечено достоверноеповышение почти всех показателей на 24 и 48 неделе курса натализумаба.В 2017 году опубликованы результаты 3-х летнего мультицентрового исследованиявлияния натализумаба на КЖ 48 больных РС и использованием того же специфическогоопросника MusiQoL, как и в нашем исследовании в Московских клиниках в 2013-2016 годах,отмечено достоверное увеличение общего индекса КЖ по сравнению с базовым уровнем ужечерез 6 месяцев терапии (58,6 против 69,8, p<0.001, Cohen's d=0.63). Это улучшение не зависелоот возраста, длительности РС и тяжести по EDSS в начале курса.
Позитивная динамикасохранялась на протяжении всех 3 лет наблюдения, и касалась дневной активности,психологического самочувствия и копинг-стратегии. Хроническая усталость имела негативноевлияние на показатели КЖ. Мультивариантный анализ показал существенное значениебазового уровня инвалидности для повышения показателей КЖ (Planche V. et al., 2017). Вдругом 3-х летнем исследовании, также опубликованном в 2017 году, с использованиемкороткогоопросникаMSIS-29отмеченодостоверноеповышениепоказателейКЖ,характеризующих физический и ментальный компоненты КЖ, особенно при невысокомбазовом уровне инвалидности.
Больные отмечали высокую удовлетворенность лечением (FoleyJ.F. et al., 2017).Оценка КЖ при РС в настоящее время является важным компонентом клиническихисследований. Она позволяет определить, являются ли лечебные воздействия эффективными сточки зрения пациента, что позволяет определиться в выборе наиболее адекватных методовтерапии (Mitchell A.J. et al., 2005; Lobentanz I.S. et al., 2004; Fernández O. et al., 2011).
Именноизменения в КЖ отражают отношение самого пациента к своему состоянию. Данныеклиническихисследованиймогутсущественно отличаться от результатов открытыхпострегистрационных исследований, которые ближе к повседневной практике неврологов иучитывают весь комплекс влияний на КЖ, что исключается при проведении клиническогоисследования.
Оценку эффективности лечебных и профилактических мероприятий не следует156ограничивать традиционными биомедицинскими показателями. Эта оценка должна включатьхарактеристику социо-медицинского статуса как дополнительной информации о пациенте:активность в повседневной жизни, работоспособность, способность выполнять социальнуюроль, интеллектуальную способность, эмоциональную удовлетворѐнность, удовлетворениежизнью, т.е. изменения КЖ пациента, оцененную специфическими опросниками (Lee MortensenG. & Rasmussen P.V., 2017).
Исследование КЖ больных РС, связанного со здоровьем, сейчасстало важным компонентом комплексной оценки эффективности и переносимости курсадлительного лечения РС.Оценка КЖ является неотъемлемой составляющей медико-экономического оценкистоимости РС. Стоимость прямых медицинских затрат на диагностику, лечение иреабилитациюбольныхоченьисследованиями показано, чтовысокаинеуклоннонарастает.Предшествующимибольшое значение имеют непрямые и косвенные расходы,связанные с инвалидизацией, необходимостью привлечения родственников, выпадениемпациентов и членов их семей из общественно полезного труда, т.е.
упущенную выгоду впроизводстве внутреннего валового продукта (ВВП).Сейчас основные расходы на РС связаны в первую очередь с амбулаторной помощью,стоимостью препаратов патогенетического лечения (ПИТРС), составляющей до 80% стоимостиРС (Kobelt G., 2006б, 2013; Ernstsson O. et al., 2016). На фоне этого организаторыздравоохранения во всех странах просят предоставить убедительные данные, что увеличениерасходов на ранних стадиях развития РС будет способствовать снижению общей цены РС впоследующем (National Institute for Health and Care Excellence 2013; Radick L. & Mehr S.R.,2015).
Расчеты показывают, что разработка и внедрение новых ПИТРС, безусловно, повышаютпрямые расходы на РС, но при этом снижают непрямые и косвенные. Улучшается диагностикаи дифференциальная диагностика РС, возрастает количество пациентов, получающих ПИТРСуже на ранних стадиях патологического процесса, что приводит во многих случаях ксущественному снижению активности заболевания (Giovannoni G. et al., 2016). Направлениерасходов в первую очередь на предотвращение инвалидности, эффективному лечению наранних стадиях, позволит снизить стоимость РС в долгосрочной перспективе (Kobelt G., 2006а,2013; Ernstsson O. et al., 2016). Поэтому особую важность имеют динамические исравнительные медико-экономические исследования с оценкой КЖ в разных популяциях истранах, независимо от социально-экономического развития.Наш анализ стоимости РС в России проводился в рамках обще-Европейского проектаЕвропейской платформы обществ РС (the European Platform of MS Societies).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
