Диссертация (1174220), страница 36
Текст из файла (страница 36)
В рамках общей линейной модели с повторными измерениями отмечено достоверноеулучшение показателя ОИ в большей степени у женщин с РС. Это позволило предположитьболее позитивное влияние курса лечения у женщин, вероятно из-за более высокойприверженностикдлительномукурсулеченияиособенностямипсихологическогореагирования на изменения физического состояния (рисунок 9).На фоне курса ГА также отмечено снижение частоты обострений через 12 месяцев, асредний показатель тяжести РС по шкале EDSS до и после лечения также не отличался.
В этомисследовании также отмечено достоверное повышение многих показателей КЖ, но толькопосле 12 месяцев лечения (таблица 45). В то же время через 6 месяцев отмечено толькодостоверно повышение одного показателя ( отношение с социумом), что, вероятно, связано ссохраняющими обострениями у части больных. Таким образом, курс ГА на визите в 6 месяцевпрактически не приводил к улучшению показателей КЖ, а на визите в 12 месяцев отмечаласьдостоверная позитивная динамика (рисунок 11). Отличие в динамике наступления позитивныхизменений в шкалах КЖ на фоне -ИФН и ГА наиболее отчетливо проявляется на примерединамики шкалы КС («клинические симптомы»), когда на фоне терапии -ИФН-1а п/кдинамика наступает быстрее (на 6-месяцяц), а на фоне ГА – замедленно, но более значимо к 12му месяцу (рисунок 12).Более позитивная динамика КЖ на фоне курса ГА по сравнению с курсом -ИФН-1а п/ксвязано с не более сильным клиническим действием препарата (эффекты этих препаратовпервой линии при длительном наблюдении сопоставимы (Mikol D.D.
et al., 2008; La Mantia L. etal., 2014)), а с более выраженными базовыми изменениями у пациентов, которые затемполучали ГА. Лучшие базовые показатели у этих пациентов, которые затем получали -ИФН1а п/к, вероятнее всего связаны с меньшей тяжестью и длительность РС.
Так как пациенты,получавшие ГА, имели показатели КЖ в начале исследования существенно хуже, поэтому вэтой группе и оказалась более значима динамика средних цифр на фоне лечения, что иотразилось в более заметном улучшении показателей КЖ (таблица 46). В то же времяотсутствие динамики по многим шкалам социального компонента КЖ, особенно на фоне -151ИФН, может быть связано с необходимость делать регулярные болезненные подкожныеинъекции, развитием локальных побочных реакций. Важно также отметить, что курс леченияПИТРС первой линии ни в одном случае не приводил к улучшению копинг-стратегии, т.е.возможности совладания с проявлениями заболевания.Была отмечена более сильная связь старшего возраста и женского пола с позитивнойдинамикой ряда шкал MusiQoL на фоне курса ПИТРС первой линии.
Только в группе,получавшей ГА отмечена прямая связь возраста с более высоким показателем ПС, т.е. пациентыболее старшего возраста в данной группе были лучше адаптированы к имеющимсяневрологическим нарушениям.Наибольший опыт исследований КЖ накоплен именно в отношении препаратов первойлинии ПИТРС. Длительность использования ПИТРС первой линии у десятков тысяч больныхРС уже превышает 20 лет, что позволяет говорить об устойчивости позитивных изменений ихорошей переносимости.
Влияние курса лечения ГА и, особенно, -ИФН на КЖ больных РСактивно анализировались с использованием преимущественно неспецифических шкал и внебольших исследованиях, включающих до 100 больных. Оценка КЖ должна была оценить,насколько ожидания врачей о клинической эффективности совпадали с мнением пациентов сучетом локальных побочных эффектов терапии ПИТРС первой линии, изменением стиля жизнипациентов из-за необходимости делать регулярные инъекции. Несмотря на многочисленныеисследования, результаты не давали однозначного мнения о влиянии инъекционных ПИТРСпервой линии на показатели КЖ при РС. В первых исследованиях было отмечено некотороеулучшение показателей КЖ без какого-либо достоверного улучшения EDSS с наибольшимэффектом при низком уровне показателей КЖ в исходном состоянии (Rice G.P.
et al., 1999; LilyO. et al., 2006), хотя в других исследованиях этот эффект не подтверждался (Schwartz C.E. et al.,1997; Johnson K.P. et al., 2000; Neuhaus N. et al., 2001; Fillipi M. et al., 2001; Comi G.C. и соавт.2001; Guarnaccia J.B. et al., 2006). В отечественных исследованиях чаще отмечали некотороеулучшение показателей КЖ, оцениваемых по шкале SF-36 (Татаринова М.Ю., и соавт.
2002;Татаринова М.Ю., 2003; Попова Е.В., 2009).Все инъекционные ПИТРС первой линии требует постоянного нередко болезненноговведения, связаны с локальными побочными реакциями в местах введения, что такжеотражается на показателях КЖ. Получены даже данные, что при 2-летнем сроке терапии курс ИФН негативно влиял на показатели КЖ, что авторы связывали с постоянными местнымипобочными реакциями (Simone I.L. et al., 2006), а улучшение показателей КЖ отмечено толькопри хорошей местной переносимости препаратов (Jongen P.J.
et al., 2010). Эти противоречивыерезультаты многие связывали с использованием только неспецифических опросников (FiestK.M. et al., 2017), которые не учитывают социальные факторы и не позволяют исключить152влияние параллельных заболеваний (коморбидности) на КЖ больных РС. В первых небольшихисследования с использованием специфических опросников (MSQoL 54) повышениефизических параметров КЖ были отмечены только у пациентов молодого возраста и сизначально низким баллом EDSS, меньшими двигательными нарушениями. Пациенты, которыепрекратили терапию β-ИФН имели более низкие показатели физического или психического КЖна базовом уровне (Zivadinov R.
et al., 2003). В исследовании показателей КЖ при оценкенеспецифическими или специфическими опросниками с участием 383 пациентами с РС напротяжении годичного курса высокодозного β-ИФН-1а не выявлено существенного улучшения,а снижение КЖ совпадало с нарастанием инвалидности по шкале EDSS (Pakdaman H. et al.,2017).В нашей работе, на основе анализа результатов мультицентровых исследований сучастием большого количества пациентов и использованием специфического опросника КЖпоказаны позитивные изменения при использовании препаратов ПИТРС первой линии (на фонекурса ИФН уже на 6 месяц лечения, на фоне курса ГА – только на 12 месяц), несмотря наотсутствии достоверных изменений в степени инвалидизации больных РС. Отсутствиединамики по многим шкалам социального компонента КЖ, особенно на фоне -ИФН, можетбыть связано с необходимость делать регулярные болезненные подкожные инъекции,развитием локальных побочных реакций.Препараты второй линии ПИТРС назначаются по схеме эскалации терапии принеэффективности или непереносимости препаратов первой линии ПИТРС, а также или призлокачественном течении РС (схема индукции) (Karussis D.
И. et al., 2006; Soerensen P.S., 2014;Гусев Е.И. и соавт., 2015). В нашем исследовании не было ни одного случая злокачественногоагрессивного течения РС, поэтому все пациенты получали вторую линию ПИТРС в рамкахсхемы эскалации. Среди препаратов второй линии, наибольший опыт повседневногоиспользования сейчас накоплен в отношении натализумаба и финголимода (Kita M., 2011;Гусев Е.И. и соавт., 2011, 2015; Doshi A. & Chataway J., 2017; Matute-Blanch C.
et al., 2017;Dendrou C.A. & Fugger L., 2017). В первом исследовании (ГИМН) изменение показателей КЖ,оцененные с помощью неспецифического опросника, на фоне курса финголимода сравнивали сданными, полученным у пациентов, получающих инъекционные ПИТРС первой линии. Нафоне позитивной клинической динамики, в том числе снижения выраженности депрессии, побольшинству показателей SF-36 достоверного повышения показателей КЖ по сравнению сбазовыми показателями получено не было, кроме показателя жизнеспособности (жизненнойактивности) (таблица 47), что может быть связано с небольшой длительностью наблюдения – 6месяцев. При сравнении динамики показателей КЖ на фоне финголимода и ПИТРС первойлинии выявлено достоверное преимущество финголимода.
Более значимой была динамика153показателей физическое и социальное функционирование, жизнеспособность, психическоездоровье, а также суммированных показателей физического и психического компонента КЖ(таблица 48, рисунок 13).Анализ динамики показателей КЖ в Московской группе пациентов, получавшихфинголимод, с использованием двух опросников показал повышение ряда показателей КЖ. Вэто исследование включены пациенты с негативным предшествующим опытом использованияПИТРС, сохранением активности заболевания на фоне курса ПИТРС первой линии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
