Диссертация (1174218), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Несмотря166на это, клинический диагноз ГКО часто фигурировал в направленияхпациентов с новообразованиями краниофациальной локализации.Дифференциальная диагностика ГКО проводится с другими ГКПкостей – ЦГКГ, АКК (прежде всего с солидным вариантом), ХБ [2; 3],МФД/НОФ и классической остеосаркомой (вариант богатый гигантскимиклетками).Несмотрянасхожиегистологическиехарактеристики,ЦГКГвстречается преимущественно у детей младших возрастных групп вчелюстно-лицевой локализации (в основном, верхняя и нижняя челюсть), чтоне характерно для ГКО. Основным компонентом ЦГКГ при гистологическомисследовании являются веретеновидные клетки, при этом, гигантскиемногоядерные клетки обнаруживаются в виде кластеров и чаще вокругочагов кровоизлияний.
При иммуногистохимическом исследовании ЦГКГ неэкспрессируют G34W в отличае от ГКО и не имеют мутаций гена H3F3A.Большинство случаев АКК встречаются в более младшей возрастнойкатегории, локализуются чаще в метафизе длинных трубчатых костей, имеютчеткие границы на рентгенограмме (как правило, окружены так называемым«ободком»). При гистологическом исследовании в септах преобладаетверетеноклеточныйкомпонент,гигантскиемногоядерныеклеткирасполагаются кластерами. Веретеноклеточный компонент при АКК неэкспрессирует G34W.
При цитогенетическом исследовании АКК по даннымлитературы [15] в 70% обнаруживается перестройка USP6 гена (Рис. 36, 37).ХБ чаще регистрируется у детей в возрастной группе от 12 до 18 лет(80,77%), локализуется в эпифизах длинных трубчатых костей, имеет четкиеграницы, иногда с незначительными склеротическими изменениями попериферииопухоли.Прибольшихразмерахможетнаблюдатьсяметафизарно-эпифизарное поражение, но в отличие от ГКО не обладаетпризнаками локально агрессивного роста (как правило, четкие границы). Приморфологическом исследовании состоит из овальных и неправильной формыклеток с вытянутыми ядрами, в которых выявляются продольные бороздки,167чего не наблюдается при ГКО, легко обнаруживается хондроидныймежклеточныйматрикс.Прииммуногистохимическомисследованиинеопластические клетки при ХБ не выявляют позитивной реакции сантителом к G34W, при этом обнаруживается позитивная ядерная экспрессияK36M.
При секвенировании по Сенгеру в клетках опухоли при ХБ вбольшинстве случаев выявляется точечная мутация в гене H3F3B.МФД/НОФ чаще встречается у детей в возрастной категории от 12 до18 лет (60%), имеет метафизарную локализацию в кортикальном слое, четкиеграницы и склонность к самопроизвольной регрессии. При морфологическомисследовании состоит из веретеновидных клеток с небольшими скоплениямигемосидерофагов и ксантомных клеток.
Гигантские многоядерные клеткиобычно не столь многочисленны как при ГКО и, как правило, меньшихразмеров. При иммуногистохимическом исследовании веретеноклеточныйкомпонент при МФД/НОФ не экспрессирует G34W. Секвенирование поСенгеру не выявляет мутаций в генах H3F3A и H3F3B.Классическая остеосаркома также может вызывать сложности вдифференциальной диагностике с ГКО, особенно при варианте богатомгигантскими многоядерными клетками. Стоит отметить, что классическаяостеосаркома клинически протекает агрессивно, чаще чем ГКО встречается удетей. При исследовании рентгенологических данных, для КО характернопоражение метафизов, реже диафизов длинных трубчатых костей.
Вбольшинстве случаев удается обнаружить «облаковидный» инфильтрат засчет продукции опухолью костного матрикса, а также агрессивный типпериостальной реакции (козырек Кодман, спикулообразная или сочетание).При гистологическом исследовании, несмотря на большое количествогигантских многоядерных клеток, при КО всегда можно найти признакиклеточной атипии и высокую митотическую активность, в том числе за счетмногочисленных атипических мультиполярных митозов.
В том или иномколичестве обнаруживается неопластический остеоид. Данные признаки нехарактерны для ГКО. При иммуногистохимическом исследовании клетки168опухоли при КО не экспрессируют G34W, в отличие от ГКО, и не содержатмутаций в гене H3F3A.Из 10 проанализированных случаев ГКО у детей, в 9 случаях намибыловыполненоиммуногистохимическоеисследованиясоценкойэкспрессии гистонового белка G34W, высокоспецифичного для ГКО.Параллельно выполнялось секвенирование по Сенгеру с целью поискасоответствующей мутации. В 5 наблюдениях была выявлена экспрессияG34W(ядерныйлокус).Данныерезультатыполностьюсовпалисрезультатами секвенирования (при условии адекватности исследованногоматериала).
В одном случае ГКО правой бедренной кости у пациентки 14 летне было выявлено экспрессии G34W. Однако, при секвенировании поСенгеру в данном наблюдении была обнаружена мутация G35L, чтополностьюобъяснилоотсутствиеэкспрессииG34Wидостоверноподтвердило диагноз ГКО. У трех пациентов была найдена мутация G35R(H3F3A, Codon 35), что напрямую коррелировало с позитивной реакцией сантителом к G34W.В одном случае у пациентки 14 лет с ГКО правой большеберцовойкости через полтора года было обнаружено метастатическое поражениелегких.
При этом, при иммуногистохимическом исследовании метастазовтакже была выявлена ядерная экспрессия G34W.Позитивной реакции с K36M не было обнаружено ни в одном случаеГКО.Основываясь на наших исследованиях, диагноз ГКО был очевидным идоказательным в 6 из 10 случаев. В остальных 4 случаях наиболее очевиднымдиагнозом был «АКК, солидный вариант».В последних работах [121; 139] была показана высокая специфичностьантитела G34W для верификации ГКО. Учитывая вышеизложенное, частьпубликаций с описанием случаев ГКО без соответствующего подтверждения(G34W, H3F3A) представляются сомнительными [122].169Интересной представляется работа, в которой авторы не обнаружилимутаций в гене H3F3A при ГКО ни у одного из пациентов в азиатскойпопуляции, при этом была обнаружена мутация гена IDH2 в 80% случаев[124]. Позже было сделано предположение, что для ГКО, возникающих убелого населения, драйверной мутацией в ГКО является H3F3A, а уазиатского населения IDH2 [125].
Однако, данный вопрос требуетдальнейших исследований.Таким образом, результаты наших исследований показали, чтоклиническийдиагнозГКОдоэтапаморфологическогоииммуногистохимического исследования был выставлен в половине случаев.При этом следует учитывать имеющуюся гипердиагностику ГКО срединеопластических поражений костей у детей как патологоанатомами, так идокторами других медицинских специальностей.
Так например, следуетпомнить, что ГКО у детей встречается крайне редко (0,6% в структуре всехГКП у детей по нашим данным) и только в старшей возрастной группе от 12до 18 лет (100%). Самая ранняя презентация ГКО была зарегистрирована упациентки в возрасте 13 лет (опухоль правой большеберцовой кости). Среди6случаевГКОпреобладалидевочки(5).Приморфологическомисследовании важным критерием для диагностики является обнаружениемононуклеарных неопластических клеток, ядерные характеристики которыхсходны с таковыми в гигантских многоядерных клетках. При этом следуетучитывать, что в ГКО у детей можно встретить веретеноклеточныйкомпонент, а также кистозные изменения по типу вторичной АКК, чтозначительнозатрудняетдифференциальнуюдиагностикусдругимипредставителями ГКП костей. Наши исследования показали, что длядостоверной диагностики ГКО у детей характерно наличие ядерного локусаэкспрессии G34W, что согласуется с данными других исследователей [121;139].
Секвенирование по Сенгеру выявило мутации в гене H3F3A в 4случаях,причемрезультатыполностьюсопоставимысданнымииммуногистохимического определения белка G34W. Однако, следует170учитывать,чточувствительностьданногометоданижечемиммуногистохимического, и составляет порядка 69% по данным литературы[140].Приэтом,частьисследованногонамиматериаласоставиликонсультативные случаи из других лечебных учреждений, и возможно,имелиместопогрешностинаэтапахгистологическогопроцессинга(длительная декальцинация в агрессивных кислотах).4.2 Центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ).Собственные наблюдения показали, что ЦГКГ чаще возникает у детейна второй декаде жизни (50% в группе от 12 до 18 лет), излюбленнаялокализация данного образования – это верхняя и нижняя челюсть, имеетсолитарныйтиппоражения(еслиневрамкаххерувизмаилинейрофиброматоза 1 типа), медленные темпы роста (от нескольких месяцевдо нескольких лет), представлена литическим очагом поражения с четкимиграницами.Пригистологическомисследованиивыявляетсяверетеноклеточный компонент без признаков атипии клеток и низкоймитотической активностью, гигантские многоядерные клетки располагаютсянеравномерно, в виде кластеров, чаще вокруг очагов кровоизлияний.
Какихлибо специфически значимых цитогенетических аномалий при ЦГКГ невыявлено.Дифференциальная диагностика ЦГКГ проводится с другими ГКП:ГКО, АКК, ХБ и КО (вариант богатый гигантскими многоядернымиклетками).ГКО чаще встречается у детей крайне редко (0,6% по нашимнаблюдениям) и только в старшей возрастной группе (все случаи от 13 до 18лет), излюбленная локализация – длинные трубчатые кости скелета. Ниодного случая ГКО не было зарегистрировано в челюстях и костях черепа,что полностью согласуется с данными литературы.
При рентгенологическомисследовании ГКО также выявляется литический очаг, однако в отличие отЦГКГ он не имеет четкой границы, разрушает кортикальный слой и может171распространяться на прилежащие к очагу поражения мягкие ткани. ПригистологическомисследованииГКОсостоитиздвухклеточныхкомпонентов, один из которых мононуклеарный, в отличие от преобладанияверетеноклеточного компонента при ЦГКГ. В редких случаях, при ЦГКГверетеноклеточный компонент по морфологии может приближаться кмононуклеарному,чтовызываетсложностивдифференциальнойдиагностике.
Гигантоклеточный компонент при ГКО состоит из гигантскихмногоядерных клеток большего размера чем при ЦГКГ, в которых можетнасчитываться более 50 или даже 100 ядер. При этом, многоядерные клетки вГКОраспределяютсяболееравномерно,чемприЦГКГ.Ядрамононуклеарных и гигантских многоядерных клеток в ГКО имеют сходныеморфологическиехарактеристики.Прииммуногистохимическомисследовании при ЦГКГ не обнаруживается позитивной реакции с G34W.Секвенирование по Сенгеру не выявляет мутации в гене H3F3A, в отличие отГКО.Присравнительнойретроспективнойоценкепризнаковдифференциальной диагностики ЦГКГ и ГКО интересной представляетсяработа Resnick et al. [96].
В ней говорится о том, что между данныминовообразованиями больше общего, чем различий, и что эти два заболеваниямогут быть одной и той же опухолью. При этом данными авторами былопроанализировано 93 наблюдения ГКП (45 поражений челюстей и 48опухолей костей аксиального и добавочного скелета). Различия в возрастныхгруппах пациентов они объяснили тем, что вследствие периодическогоскрининга ГКП челюстей выявляются раньше, чем ГКП других локализаций.При этом, следует учитывать, что авторы не рассматривали вопросыдифференциальнойдиагностикиГКОиЦГКГнаоснованиииммуногистохимического и мутационного профиля, так как первыеподобные сообщения появились позже.Трудности возникают при дифференциальной диагностике АКК(особенносолидноговарианта)иЦГКГ.Вбольшинствеслучаев,172рентгенологически и морфологически эти новообразования практически неразличимы, поэтому, долгое время считались синонимами [64].
Часто можновстретить описания клинических наблюдений, называемых ЦГКГ прилокализации в костях кистей и стоп [4]. В 2014 году Narasimhan P Agaram etal. [49] исследовали ГКП мелких костей кистей и стоп и ЦГКГ челюстей напредмет перестройки USP6 гена. Оказалось, что ГКП кистей и стоп в 8 из 9случаев содержала перестроенный USP6 ген, в то время как ЦГКГ верхней инижней челюсти такой перестройки не имели.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
