Диссертация (1174218), страница 17
Текст из файла (страница 17)
ГЭх250.113строения (Рис. 32, 33). В таких случаях отмечалось более диффузноераспределение многоядерных клеток.Локальный рецидив был выявлен у 10 пациентов с АКК (13,33%), приэтом повторно был выполнен кюретаж.Было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами кG34W и K36M в 46 случаях АКК (Табл. 9). Позитивной реакции с антителомк G34W не зарегистрировано ни в одном наблюдении (Рис. 34, 35).Экспрессии K36M также не было выявлено, за исключением одного случая(рассмотрен ниже).В четырех случаях АКК было выполнено FISH исследование напредмет перестройки гена USP6. У всех четырех пациентов была обнаруженаперестройка данного гена.
При этом, перестройка обнаруживалась только ввытянутых фибробластоподобных неопластических клетках. Ядра гигантскихмногоядерных клеток не содержали данной перестройки ни в одном изслучаев (Рис. 36, 37).У 10 пациентов с АКК было проведено секвенирование по Сенгеру(Табл. 10). В 4 случаях материал оказался неинформативным. В остальныхбыл выявлен дикий тип (wild type) в различных кодонах генов H3F3A иH3F3B.Представляетсяинтересным,чтонаоснованиирезультатовпроведенных исследований, два случая АКК были переклассифицированы вХБ с вторичной АКК (один случай) и телангиэктатическую остеосаркому(другой случай). Рассмотрим каждый случай более подробно.Пациент ПВ 14 лет за год до госпитализации отмечал жалобы нанарастающие болезненные ощущения в правой стопе, усиливающиеся приходьбе и физической нагрузке.
В клинике по месту жительства прирентгенологическомисследованиибылаобнаруженаопухольправойпяточной кости, была проведена пункция образования, получена кровь. Прикомплексном обследовании было сделано заключение «костная киста правойпяточной кости» и была рекомендована госпитализация.114Таблица 9.Пациенты с АКК. Иммуногистохимическое исследование.№12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455ПациентБНГАКАЛАДПБНЮЗСИРЮПААТИПШОКМЕИГНАВГВРСААРУНИИКМДШАФАКЮБАМАДЭШЮНВКАКАПАРЕПВЖАКТБАММВОКККЕМДМАКЕХАНАКДХВТМДЛСДСВПолМММЖЖЖЖМЖЖММЖМММЖЖМЖЖЖММЖМММЖМЖЖМЖММММЖЖМЖЖЖМЖЖЖЖМЖМЖМЖВозраст1171775141111121615781256613211612510161113147416131313691216514131517157121789121513131211№ биопсии22085-89/1321153-75/1320360-400/1319164-67/1316264-94/133789-801/132359-99/1322578-88/1220749-73/1218624-36/1215799-814/1214639-88/1210943-76/1210454-87/121608-18/118032-42/111889-99/1028282-95/105892-07//1015184-00/09818-29/093223-38/143599-3618/146454-58/147416-40/146835-44/149102-17/14F567/1411995-015/1416129-36/1421881-94/14F1131/1419922-29/14F1227/14F1234/14F1042/143318-23/1519617-22/1333191-213/1115363-81/0910200-17/095603-09//156314-53/15Z1048/159913-18/1511432-22/15G1066/15Z1127/1513961-65/1520518-29/15G50/164296-05/167304-08/16G461/1612667-71/16G34WМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМО-K36MМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМО-115Таблица 9 (продолжение).5657585960616263646566676869707172737475ЖММШСЕКИГМПВЗМБВСВМАПИГАБАКИБМХЯФЕГЭБВСДМЖММЖММЖЖЖМЖММЖММЖММ61416216141087812134135613914513264-83/16Z140/1615433-34/16G926/1621406-15/1619486-90/16F126/17G189/179-я б-ца/176748-57/1711940-49/1713775-94/1714252-67/17G987/1715390-11/1716390-96/1711483-97/17P746/1720123-25/1720607-13/17МОМО-МОМО+-МО-МО-МОМОМОМОМО – материал отсутствует (парафиновые блоки)Таблица 10.Результат секвенирования по Сенгер пациентов с АКК.№ПациентПолВозраст1ФАМ112МАЖ83ШЮЖ164ГАЖ135ТММ136ККЖ177ГМЖ168ККЖ179КАЖ1310ШАЖ16№биопсии683544/14674857/172188194/141377594/17429605/16641453/152140615/16631453/15F1227/14741640/14H3F3ACodon27H3F3ACodon28H3F3ACodon35H3F3ACodon37H3F3BCodon35H3F3BCodon37АККАКК(солид.)МНМНМНМНМНМНWTWTWTWTWTWTАККWTWTWTWTWTWTАККМНМНМНМНМНМНАККАКК(солид.)WTWTWTWTWTWTWTWTАККАКК(солид.)МНМНМНМНМНМНWTWTWTWTАККМНМНМНМНМНМНАККWTWTWTWTМорф.диагнозМН – материал неинформативенWT – дикий тип (wild type)116Рис.
34. Иммуногистохимическое исследование АКК с G34W (H3F3A),клетки опухоли негативны, х370.Рис. 35. Иммуногистохимическое исследование АКК с K36M (H3F3B),клетки опухоли негативны, х400.117Рис. 36. FISH исследование с зондом Zyto Light SPEC USP6 Dual ColorBreak Apart Probe. В ядрах клеток находятся слитые красно-зеленые сигналы(отсутствие перестройки) и раздельные зеленые и красные сигналы (наличиеразрыва в области гена USP6 в районе 17p13.2).Рис.
37. FISH исследование с зондом Zyto Light SPEC USP6 Dual ColorBreak Apart Probe. В ядрах гигантских многоядерных клеток перестройкагена USP6 отсутствует.118Рис. 38. Рентгенограмма пациента с предполагаемым диагнозом«АКК». Опухоль пяточной кости (рецидив) после кюретажа. Образованиелитического характера, септированное.АБРис. 39.
Гистологическая картина опухоли того же пациента. А.Опухоль состоит из септ, ограничивающих полости. Септы содержатвытянутыефибробластоподобныеИммуногистохимическое(ядерный локус), х130.исследованиеклетки.сK36M,ГЭх130.позитивнаяБ.реакция119Во время госпитализации был выполнен кюретаж с замещениемдефекта синтетическим материалом (Рис. 38).
При гистологическомисследовании исследованный материал был представлен, преимущественнокистозным компонентом (Рис. 39 А). Септы, ограничивающие полости, былизаполнены кровью, не содержали эндотелиального компонента, содержаливытянутые и веретеновидные фибробластоподобные клетки. Митотическаяактивность была низкой, насчитывалось не более 3 митозов на 10 полейзрения при увеличении микроскопа х400, патологические фигуры митоза необнаруживались.Определялисьхаотичнораспределяющиесянемногочисленные гигантские многоядерные клетки, содержащие не более25 ядер, местами отмечалось образование плохо ограниченных кластеров.При проведении иммуногистохимического исследования была выявленаположительная реакция с антителом к K36M (Рис. 39 Б), что диктовалонеобходимость пересмотра всего комплекса полученных данных.
Приповторном пересмотре гистологической картины в септах и солидномкомпоненте были выявлены зоны, содержащие клетки овальной и округлойформы с ядрами с продольной бороздкой, характерными для ХБ. Такимобразом, диагноз был изменен на ХБ с преобладанием кистозногокомпонента по типу вторичной АКК (Рис. 45).Пациентка БМ 4 года обратилась в клинику по месту жительства сжалобами на нарастающие болевые ощущения в области левой голени истопы.
При рентгенологическом исследовании было выявлено хорошоограниченное кистозное образование дистального метафиза и диафиза левойбольшеберцовой кости, без разрушения кортикального слоя и очевидныхлокальных инструментальных признаков агрессивности (Рис. 40А). Послечего был выполнен кюретаж с элементами металлоконстукции. Пригистологическом исследовании диагноз АКК не представлял сомнений, таккак с учетом локализации и рентгенологических характеристик поражения,морфологическаякартинабылахарактерной(преобладалкомпонент, септы состояли из вытянутых клеток с минимальнойкистозный120АБВРис.
40. Рентгенограммы пациентки с предполагаемым диагнозом «АКК». Вдистальном метадиафизе определяется хорошо ограниченный литическийочаг без разрушения кортикального слоя. Рентгенограмма в возрасте 4,5 года(А). В метадиафизе левой большеберцовой кости определяется плохоограниченное образование с распространением в прилежащие мягкие ткани.СинтетическийматериалпослеРентгенограмма в возрасте 6,5 лет (Б, В).оперативноговмешательства.121Рис. 41.
Гистологическая картина пациента с предполагаемым диагнозом«АКК». Опухоль левой большеберцовой кости. Преобладает кистозныйкомпонент, часть кист заполнены кровью. ГЭ х5.Рис. 42. Фрагмент Рис. 40. В солидном компоненте определяются вытянутыефибробластоподобныеклеткибезочевидныхпризнаковатипии.Множественные гигантские многоядерные клетки. Участки образованияостеоида. ГЭ х150.122Рис. 43. Гистологическая картина пациента с предполагаемым диагнозом«АКК» левой большеберцовой кости.
Метастаз в легком солидно-кистозногостроения. ГЭ х5.Рис. 44. Фрагмент Рис. 42. Опухоль состоит из крупных вытянутых инеправильной формы клеток. Очаги продукции патологического остеоида.Множественные гигантские многоядерные клетки. ГЭ х130.123G34W + K36MВозрастЛокализацияЛучевая диагностикаМорфология1ХБ с вторичной АКК75Агрессивное клиническоетечение (3 рецидива + метастаз)1ТелангиэктатическаяостеосаркомаРис. 45. Схематический результат комплексного анализа случаев АКК удетей.124митотическойактивностью,встречалисьхаотичнораспределяющиесягигантские многоядерные клетки). Далее было выявлено два локальныхрецидива образования. Последнее рентгенологическое исследование (ввозрасте 6,5 лет) выявило значительное распространение опухоли вприлежащие мягкие ткани (Рис.
40 Б, В), а при КТ легких было обнаруженодва солидных очага размером до 0,5 и 0,7 см диаметром. Интересноотметить, что при каждом последующем рецидиве, гистологическая картинастановилась все более «агрессивной» (нарастание митотической активности,появление крупных клеток с причудливой морфологией, увеличениеколичества гигантских многоядерных клеток) (Рис.
41, 42), однако не былодостоверных критериев для постановки диагноза «телангиэктатическаяостеосаркома» (отсутствие атипии клеток опухоли, наличие патологическихформ митозов). Была выполнена эксцизионная биопсия образований легкого.При гистологическом исследовании среди легочной ткани были выявленыдва очага кистозно-солидного строения, с преобладанием солидногокомпонента (Рис. 43, 44). Опухоль состояла из крупных неопластическихклеток вытянутой и неправильной формы, клетки содержали крупныегиперхромные ядра, с ядерно-цитоплазматическим соотношением в пользуядра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
