Диссертация (1174218), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Митотическая активность была высокой, насчитывалось более 10митозов на 10 полей зрения при увеличении микроскопа х400, в том числевыявлялись атипические фигуры митоза. Обнаруживались множественныегигантские остеокластоподобные клетки, а также участки продукциипатологического остеоида.При исследовании методом FISH в последней биопсии опухолибольшеберцовой кости в единичных клетках была выявлена транслокациягена USP6 (менее чем в 0,1% клеток опухоли). Так как данное значениенаходитсянамногонижепорогового,результатFISHнесчиталсядостоверным.НадиагнозоснованииАККбылвышеизложенного,первоначальнопереклассифицированввыставленныйтелангиэктатическую125остеосаркому левой большеберцовой кости с метастатическим поражениемлегких (Рис. 45).3.4 Хондробластома (ХБ).Мы наблюдали 26 случаев ХБ у детей и подростков, что составило2,61% в структуре всех опухолей костей у детей и подростков.
В каждомслучае анализировались данные анамнеза (пол, возраст, локализация,жалобы, проведенное лечение), данные рентгенологического (КТ/МРТ)исследования (при наличии) и гистологический материал. Всем пациентамбыло проведено хирургическое лечение (кюретаж).Возраст пациентов варьировал от 9 до 17 лет, с пиком инцидентности впериод от 12 до 18 лет (80,77%).
В возрастной группе от 7 до 12 лет былодиагностировано 5 случаев ХБ (19,23%). В более младших возрастныхгруппахданнаяопухольневстречалась.Количествомальчиковнезначительно преобладало над количеством девочек 16/10.Среди клинических проявлений ХБ пациенты предъявляли жалобы наспонтанные и пальпаторные болевые ощущения, увеличение объема,отмечалось также ограничение амплитуды движений в суставе, близком кочагу поражения.
Манифестация заболевания с патологического перелома невыявлена ни у одного из пациентов.В большинстве случаев ХБ локализовалась в эпифизах длинныхтрубчатых костей: проксимальном эпифизе плечевой кости – 10 случаев(38,46%), проксимальном и дистальном эпифизах большеберцовой кости – 7случаев (26,92%), проксимальном и дистальном эпифизах бедренной кости –5 наблюдений (19,23%) и в проксимальном эпифизе малоберцовой кости уодного пациента (3,85%). Лишь у одной девочки в патологический процессбыл вовлечен суставной отросток левой лопатки.
Распределение случаев сХБ показано на рис. 46.12611015117Рис. 46. Распределение случаев ХБ у детей в зависимости от локализации.127КлиническийдиагнозХБпринаправленииматериаланагистологическое исследование фигурировал только в 13 случаях (50%). В 6случаях (23,07%) содержательная часть направления ограничивалась словом«опухоль» без какого-либо дальнейшего уточнения. ГКО была заподозрена в2 наблюдениях (7,69%), остеосаркома в 2 случаях (7,69%), энхондрома в 1случае и туберкулезный остеомиелит у одной пациентки (Табл. 11).Результаты инструментальной диагностики были доступны к оценкетолько в 14 случаях (53,84%), в остальных случаях ориентировались напредоставленное описание рентгенологической (КТ/МРТ) картины.При рентгенологическом исследовании опухоль обнаруживалась вэпифизах длинных трубчатых костей (за исключением одного случая споражением лопатки), была хорошо ограничена (Рис.
48, 49). Отмечалисьразличнойстепенипериферическихвыраженностиотделах.Вдвухсклеротическиенаблюденияхизмененияочагвпораженияраспространялся за пределы одного анатомического компартмента (7,69%), востальных случаях поражение было ограничено одним анатомическимкомпартментом. В части случаев можно было обнаружить неравномернораспределяющийся кальцинированный матрикс.При КТ и МРТ исследовании опухоль всегда имела четкие границы. Водном из наблюдений (ХБ проксимального эпифиза большеберцовой кости упациента 15 лет) опухоль была выявлена только при КТ-исследовании и необнаруживалась при рентгенографии в двух проекциях (в силу малыхразмеров патологического очага – 1х1,5 см) (Рис.
47).Информация о размерах опухоли была доступна в 17 случаях (65,38%),в остальных наблюдениях такая информация отсутствовала. Размерыопухоли варьировали от 1 до 6 см в наибольшем измерении.При гистологическом исследовании во всех наблюдениях былавыявлена типичная морфологическая картина, характерная для ХБ (Рис. 50,51). Во всех случаях преобладал солидный компонент с вариабельнойклеточностью. Опухоль была построена из крупных округлых и овальных128Таблица 11.Пациенты с хондробластомой.№ПациентПолВозраст1КДМ162БНМ1526852710/1213494533/1334ПДЦОМЖ91413286-23/13F198/14ХБОпухоль5ШАЖ11F841/14ХБ6ТАМ151378-93/15ХБ7ДКМ138703-28/15ХБ8ТАЖ11G1024/15ХБ9ВРМ1617761-75/15ХБ10СПМ1418132-35/15ХБ11ОСМ17G356/16Остеосаркома12ХОЖ13G306/16Опухоль13ЛАЖ1311024-57/16Опухоль14ДЛЖ1012807-36/16ХБ15СИМ1712441-67/1616РВЖ10M239/16ХБТуберкулезный остит17НАМ16F421/15ХБ18СЕЖ15G577/16Опухоль19КНМ13G428/17ХБ20ШВЖ162715-34/14ГКО21ФКМ1612102-21/17Киста22ВДМ1714647-70/17Энхондрома23ЖЖМ14P566/17Опухоль24НЕЖ1616693-12/17ГКО25БКМ16G1095/17Опухоль26КВМ1422830-45/17ОстеосаркомаНД – нет данных№ биопсииКл.
диагнозХБХБЛокализацияЛеваябольшеберцоваякостьЛевая бедреннаякостьЛевая плечеваякостьЛевая лопаткаБольшеберцоваякостьБольшеберцоваякостьПраваябедренная костьПравая плечеваякостьПравая плечеваякостьБольшеберцоваякостьБольшеберцоваякостьПраваямалоберцоваякостьБедренная костьПравая плечеваякостьЛевая плечеваякостьЛевая бедреннаякостьБольшеберцоваякостьПраваябедренная костьПравая плечеваякостьПравая плечеваякостьЛеваяподвздошнаякостьПравая плечеваякостьПравая плечеваякостьПравая плечеваякостьЛевыйнадколенникБольшеберцоваякостьМорф.диагнозРазмер(см)ХБ1х1ХБ2х2х2,5ХБХБ4х3х2,5НДХБНДХБ1х1,5ХБ1,2х0,9х1ХБ1х3х4ХБ3х2х2,5ХБ6х5х3,5ХБ3,5ХБНДХБ4,5х4х3,5ХБ1,5х1ХБ4х3х3ХБ2,2х1,6ХБНДХБНДХБНДХБ3х2,5х3ХБНДХБ3х1х1ХБНДХБХБ51,6х2,6х2,1ХБНД129БАВРис. 47. ХБ проксимального эпифиза правой большеберцовой кости (одинпациент).
А Рентгеновский снимок в прямой проекции: из-за небольшихразмеров патологического очага опухоль не видна. Б. КТ-исследование:хорошоограниченныйлитическийочаг,окруженныйзонойперифокальных склеротических изменений костной ткани. В. КТисследование: тот же очаг, не распространяется за нормальныеанатомические границы большеберцовой кости (опухоль в пределахкомпартмента).130Рис. 48. Рентгеновский снимок пациентки с ХБ (прямая проекция).
Впроксимальномэпифизеиметафизеопределяетсяхорошоограниченный литический очаг (опухоль распространяется за пределыодного компартмента).АБРис. 49. Пациент с ХБ головки правой бедренной кости. АРентгенограмма (прямая проекция). В головке бедренной костиопределяется хорошо ограниченный литический очаг с умеренновыраженными перифокальными склеротическими изменениями. Б КТисследование. Виден хорошо ограниченный литический патологическийочаг в головке бедренной кости.131АБВРис.. 50. ХБ. А Опухоль состоит из зон с различной клеточностью.
ГЭ, х7. Б.Очаги реактивного остеогенеза в ткани ХБ, чаще наблюдающиеся послепатологического перелома. ГЭ, х7. В. Множественные кистозные полости вХБ (изменения по типу вторичной АКК). ГЭ, х100.132АБВРис. 51. ХБ. А Очаги перицеллюлярного обызвествления (chicken wirecalcifications). ГЭ, х200. Б. Клетки опухоли округлой и овальной формы, вчасти ядер видна продольная бороздка (coffee bean). ГЭ, х300. В.Множественные опухолевые эмболы в сосудах в периферических отделахопухоли. ГЭ, х250.133неопластических клеток, со слабо эозинофильной цитоплазмой.
Ядраокруглые и овальной формы, в части ядер во всех случаях обнаруживаласьпродольная бороздка (coffee bean). Митотическая активность была низкой,максимум до 5-6 митозов на 10 полей зрения при увеличении микроскопах400, патологические митозы не выявлялись. Всегда присутствовалигигантские многоядерные клетки с неравномерным распределением, приэтом количество ядер в многоядерных клетках не превышало 25-30. Во всехнаблюдениях выявлялись зоны гомогенного эозинофильного межклеточногоматрикса (хондроидный матрикс), а также зоны реактивного остеогенеза. В 8случаях(30,76%)присутствовалиперицеллюлярногообызвествленияхарактерные(chickenдляwire).ХБструктурыМелкиеочагинекротических изменений ткани опухоли выявлены у двух пациентов(7,69%).В одном наблюдении, у девочки 16 лет с поражением эпифиза иметафиза плечевой кости ошибочно была диагностирована ГКО, так какопухоль разрушала ростковую пластинку, рентгенологически преобладаллитический компонент, а при морфологическом исследовании быливыявлены многочисленные гигантские многоядерные остеокластоподобныеклетки(Рис.52).Приэтом,клеткиопухолибылипринятызамононуклеарные клетки при ГКО.
У данной пациентки регистрировалось двалокальных рецидива заболевания. При повторном совместном комплексномпересмотре диагностирована ХБ. В другом случае ХБ проксимальногоэпифиза большеберцовой кости у мальчика 15 лет были выявленыопухолевые эмболы в периферических отделах опухоли (Рис. 51В). При этом,без метастатического поражения легких даже через 3 года после постановкидиагноза.Локальный рецидив был выявлен у 4 пациентов (15,38%), при этом вовсех случаях повторно был выполнен повторный кюретаж.В 21 случае было проведено иммуногистохимическое исследование сантителами к G34W и K36M (Табл.
12, Рис. 53 Б).134Таблица 12.Пациенты с ХБ. Иммуногистохимическое исследование.№123ПациентКДБНПДПолМММВозраст16159№ биопсии2685-2710/1213494-533/1313286-23/13G34WМО-K36MМО+-4567ЦОШАТАДКЖЖММ14111513F198/14F841/141378-93/158703-28/15МОМО-МОМО++891011ТАВРСПОСЖМММ11161417G1024/1517761-75/1518132-35/15G356/16-++++12131415ХОЛАДЛСИЖЖЖМ13131017G306/1611024-57/1612807-36/1612441-67/16-++++16171819РВНАСЕКНЖМЖМ10161513M239/16F421/15G577/16G428/17-++++20212223ШВФКВДЖЖЖМММ161617142715-34/1412102-21/1714647-70/17P566/17МО+++МО242526НЕБККВЖММ16161416693-12/17G1095/1722830-45/17МО-МО++МО – материал отсутствует (парафиновые блоки)135Рис. 52. ХБ, очаги концентрации гигантских многоядерных клеток,имитирующие строение ГКО.
ГЭх200.БАРис. 53. Иммуногистохимическое исследование ХБ. А Реакция с H3F3A,клетки опухоли негативны, х240. Б. Реакция с H3F3B. Клетки опухолипозитивны(ядерныйнегативны, х170.локус),гигантскиемногоядерныеклетки136Таблица 13.Результат секвенирования по Сенгер пациентов с ХБ.№ПациентПолВозраст1КДМ162БНМ15345ПДЦОШАМЖЖ914116ТАМ1578ДКТАМЖ13119ВРМ16101112СПОСХОММЖ14171313ЛАЖ1314ДЛЖ101516171819СИРВНАСЕКНМЖМЖМ171016151320ШВЖ1621ФКМ162223ВДЖЖММ1714242526НЕБККВЖММ161613№биопсииМорф.диагнозH3F3ACodon27H3F3ACodon28H3F3ACodon35ХБМОМОМОХБWTWTWTХБХБХБWTМОМОWTМОМОWTМОМОХБWTWTWTХБХБМНWTWTМНWTWTМНWTWTМОМОWTWTWT26852710/1213494533/131328623/13F198/14F841/14137893/15870328/15G1024/151776175/151813235/15G356/16G306/161102457/161280736/161244167/16M239/16F421/15G577/16G428/17271534/141210221/171464770/17P566/171669312/17G1095/17H3F3ACodon37МОH3F3BCodone 35МОH3F3BCodone37МОWTWTWTWTWTWTМОМОWTМОМОWTМОМОK37MМНМНМНWTWTWTWTK37MWTМОМОМОМОWTWTWTWTWTWTWTWTWTWTWTWTK37MWTK37MWTWTWTWTWTK37MМОМОМОМОМОМОWTМНWTWTWTWTМНWTWTWTWTМНWTWTWTWTМНWTWTWTWTМНWTWTWTK37MМНWTK37MK37MМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОWTМОWTМОWTМОWTМОWTМОWTМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОМОХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБХБМН – материал неинформативенМО – материал отсутствует (парафиновые блоки)WT – дикий тип (wild type)137G428/17 1-3Gene name: H3F3BAA mutation: p.K37M (Substitution - Missense, position 37, K➞M)CDS mutation: c.110A>T (Substitution, position 110, A➞T)Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
