Диссертация (1174218), страница 21
Текст из файла (страница 21)
67).Из анамнеза известно, что ранее регистрировалось два патологическихперелома левой плечевой кости в возрасте 3 и 4 лет. При этом, мальчикпроходил лечение в отделении травматологии и ортопедии в региональнойдетской клинике. При анализе имеющихся рентгенограмм, предоставленныхродителями пациента был выявлен также кортикальный эксцентричныйлитический очаг в проксимальном метафизе правой большеберцовой кости.Из семейного анамнеза выяснилось, что мама данного пациента втечение десяти лет страдает поражением кожи туловища, шеи, верхних инижних конечностей, причем выраженность поражения со временеммедленно увеличивается.
Кожные элементы в виде возвышающихся папул иузелков бледновато-розового цвета, от 0,2 до 1,4 см в наибольшемизмерении,современемнерегрессируют(Рис.70).Специальноеобследование не проходила. По месту жительства клинически былзаподозрен диагноз «нейрофиброматоз».При осмотре ребенка было выявлено образование затылочной областисправа, мягкой консистенции, при пальпации безболезненное (Рис.
69). ПриКТ и МРТ исследовании с относительно четкими границами, плотностьткани ближе к жировой с соединительнотканными септами (Рис. 71).Биопсия данного образования не проводилась. При осмотре пациентаобращает на себя внимание наличие множественных светло-коричневыхпятен (Café au lait spots) на коже туловища и нижних конечностях (Рис. 68).Со слов мамы данные пятна впервые появились в возрасте 1,5-2 лет.Обращает на себя внимание больший объем правой стопы по сравнению слевой, имеются соответствующие жалобы на трудность подбора обуви втечение последних 6 месяцев.Был выполнен кюретаж образования левой плечевой кости срепозицией и наложением гипсовой лонгеты.158При макроскопическом исследовании материал образования былпредставлен фрагментами ткани серовато-розового цвета.При гистологическом исследовании гистологическая картина неотличалась от таковой при МФД/НОФ (Рис.
72).Было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами кгистоновым белкам G34W и K36M, позитивной ядерной реакции наверетеноклеточном компоненте не выявлено.Вцеляхпоискапатогенныхмутаций,ассоциированныхснейрофиброматозом, а также наследственными заболеваниями со сходнымифенотипическимипроявлениями,былаисследованапериферическаявенозная кровь. Мутации в гене AKT1 не обнаружены (характерны длясиндрома Протея).
Была обнаружена гетерозиготная мутация в гене NF1(экзон 9, chr17:29528053A>G, rs1060500358), приводящая к нарушениюканонического сайта сплайсинга (c.1063-2A>G, NM_001042492.2), чтоподтвердило диагноз синдрома Яффе-Кампаначи. Данная мутация незарегистрирована в контрольных выборках «1000 геномов», ESP6500 иExome Aggregation Consortium (ExAC).159АБРис. 67. Рентгенограммы пациента с синдромом Яффе-Кампаначи(прямая проекция). В проксимальном метафизе и диафизе левойплечевойкостиопределяютсямножественныесливающиесялитические очаги. Патологический перелом. А. 2015 год. Б.
2016 год.Рис. 68. Множественные светло-коричневые пятна на коже пациента ссиндромом Яффе-Кампаначи.160Рис. 69. Внешний вид пациента с синдромом Яффе-Кампаначи.Мягкотканное образование затылочной области справа.Рис. 70. Внешний вид матери пациента с синдромом Яффе-Кампаначи.Видны множественные экзовитые образования на коже туловища, атакже светло-коричневые пятна.161T2T1Рис. 71. МРТ исследование (Т2 и Т1) пациента с синдромом ЯффеКампаначи.
В затылочной области справа мягкотканное образованиенеоднородной структуры.Рис. 72. НОФ левой плечевой кости у пациента с синдромом ЯффеКампаначи.Определяетсясолидныйкомпонент,состоящийизвытянутых клеток, местами формирующих шториформный паттерн.Рассеянные гигантские многоядерные клетки. Видны кистозныеизменения по типу вторичной АКК (в верхней части фото), ГЭ, х200.162ЗАКЛЮЧЕНИЕГлава 4. Обсуждение полученных результатов.Анализ собственного материала ГКП костей у детей представлял собойсложную многокомпонентную задачу на всех этапах диагностическогопоиска. Для успешного решения такой задачи применялся комплексныймеждисциплинарный подход в плане адекватной оценки и сопоставленияинформации о пациенте и его заболевании на всех этапах, начиная отподробного анамнеза и оценки данных лучевой диагностики до этапаинтерпретации морфологической картины и применения дополнительныхметодовисследования(иммуногистохимия,FISHисследованиеисеквенирование по Сенгеру).Так как основным компонентом всех ГКП костей у детей являетсяприсутствиевразныхколичествахисоотношенияхгигантскихмногоядерных остеокластоподобных клеток, данное обстоятельство зачастуюобусловливает наличие «одинаковых» клинических и морфологическихпризнаков.
Так, при многих ГКП костей жалобы пациентов похожи и неимеют какой-либо определенной специфики. При анализе данных лучевойдиагностики и МРТ-исследований при всех ГКП обнаруживается литическийкомпонентпоражения,связанныйвбольшейстепени,сналичиемостеолитического потенциала гигантских многоядерных клеток.Проведенныеисследованияпоказали,чтодаженесмотрянакомплексный междисциплинарный подход в диагностике ГКП костей удетей, часть случаев были переквалифицированы в рамках данной группы сучетом полученных нами данных иммуногистохимического исследования(G34W и K36M) и результатов секвенирования по Сенгеру. ДанныеизменениядиагнозовлишнийразнеобходимостьдифференциальнойвходящихгруппувГКП.подчеркиваютдиагностикиОсновныеактуальностьразличныхключевыеопухолей,пунктыдифференциальной диагностики ГКП у детей отражены в Табл. 20.идля163Таблица 20.Дифференциально-диагностические критерии ГКП костей у детей.Признаки:ГКОЦГКГАККХБМДФ/НОФОбщее количество (194)Мальчики (96),возрастДевочки (98),возрастЛокализация (скелет)Поражение:ЖалобыРентгенологические признаки(рентген и КТ)ТелангиэктатическаяостеосаркомаХерувизмСиндромЯффеКампаначи6/19422/19477/19427/19455/1941/1941/1944/1941/194до 1 года000000000От 1 до 3 лет002000001От 3 до 7 лет029020010От 7 до 12 лет059160010От 12 до 18 лет152016130000до 1 года000000000От 1 до 3 лет000000000От 3 до 7 лет024000100От 7 до 12 лет02124151010От 12 до 18 лет56216190010Плечевая00171010001Локтевая000000000Лучевая002000000Лопатка001100000Коючица002000000Кости кисти001000000Ребро101000000Позвонок004000000Кости таза109100000БедреннаяБольшеберцоваяМалоберцовая101452710003097230100006140000Надколенник000100000Кости стопы006100000Челюсти0213000040Кости черепа0(-)1(-)2(-)0+0(-)0(-)0(-)0(-)0(-)МетафизЭпифиз+МетафизДиафиз(-)(-)(-)(-)+++(-)++(-)++(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)+(-)(-)++(-)+Не применимо(-)+(-)(-)(-)(-)(-)+(-)СолитарноеМножественноеБолевыеощущенияУвеличениеобъемаПатологический переломМедуллярноепоражениеКортикальноепоражениеСмешанноепоражениеЛитическийочагСептированность6227727541100000010041(+/-)(+/-)(+/-)(+/-)(+/-)++(+/-)(-)(+/-)(+/-)(+/-)(+/-)(-)+++(-)1017060101++(-)+(-)+++(-)(-)(-)(-)(-)+(-)(-)(-)+(-)(-)+(-)++++++++++++(-)(+/-)+(-)(+/-)(-)(+/-)(+/-)(+/-)ЭпифизЛокализация вдлинныхтрубчатых костяхКО(гигантоклеточныйвариант)+164Таблица 20 (продолжение).Кортикальныйслой сохраненКортикальныйслой разрушенМатриксРентгенологические признаки(рентген и КТ)МРТ:Морфология:Иммуногистохимия:FISH:Секвенированиепо СенгеруПериостальнаяреакция в видескорлупыПериостальнаяреакция"козырекКодман"Периостальнаяреакция в видеспикулВнекостныйкомпонентЭкспансивныйхарактер ростаИнфильтративный характерростаКистозныйкомпонентСолидныйкомпонент мононуклеарыСолидныйкомпонент –веретеновидные клеткиБороздки вядрахСтруктурыblue boneКистозныйкомпонентМитотическаяактивность (04 в 10 hpf)Митотическаяактивность (59 в 10 hpf)Митотическаяактивность (10и более в 10hpf)Патологические фигурымитозовИнвазивныйхарактер ростаКлеткиопухоли всосудахМетастазы влегкихG34W(+/-)++++(-)(-)++(+/-)(+/-)(+/-)(-)(-)++(-)(-)(-)(-)(-)(+/-)(-)(+/-)(+/-)(-)(-)+++(-)(-)(-)(-)+(-)(-)(-)(-)(-)(-)++(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)++(-)(-)(+/-)(-)(+/-)(-)(-)++(-)(-)+++++(-)(-)++(+/-)(-)(-)(-)(-)++(-)(-)(+/-)(+/-)+(+/-)(+/-)(+/-)+(+/-)(+/-)+(+/-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(+/-)++(-)+(+/-)(+/-)++(-)(-)(-)+(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)30%(-)(-)(-)(-)(-)(-)50%27,27%92,21%44,44%30,90%100%25%+++++(-)(-)++(+/-)(-)(+/-)(+/-)(-)(+/-)(-)(-)(-)(-)(-)(+/-)(-)(-)(+/-)+(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)++(-)(-)(+/-)(-)(-)(-)(-)++(-)(-)(+/-)(-)(-)(+/-)(-)++(-)(-)(+/-)(-)(-)(+/-)(-)(+/-)(+/-)(-)(-)98%0%0%0%0%0%0%0%0%K36M0%0%0%98%0%0%0%0%0%USP60%0%70%0%0%0%0%0%0%H3F3A70%0%0%0%0%0%0%0%0%1654.1 Гигантоклеточная опухоль (ГКО).На основании проведенных нами исследований, из 19 первоначальнодокументированных случаев ГКО у детей, в итоге остались только 6.
Данноеобстоятельство отражает гипердиагностику ГКО у детей вследствиеотсутствия междисциплинарного подхода при постановке диагноза иприменения высокоспецифичных антител (G34W и K36M) в практическойработе патологоанатомов. Важную роль в постановке диагноза играютрезультаты секвенирования по Сенгеру, особенно в случаях редких мутацийв гене H3F3A.При анализе данных доступной медицинской литературы былопоказано, что для ГКО характерен следующий набор основных признаков:возраст от 20 до 40 лет (опухоль зрелого скелета с закрытыми зонами роста),в половине случаев поражаются длинные трубчатые кости формирующиеколенный сустав (бедренная и большеберцовая), при этом поражениеметафизарно-эпифизарный характер.
Так же как и у взрослых, у детейбольшая часть ГКО в наших наблюдениях локализовалась в длинныхтрубчатых костях, формирующих коленный сустав [129]. Возраст пациентовв наших наблюдениях варьировал от 13 до 17 лет. Девочек было 5, мальчиков1, что соответствует данным литературы [75].При рентгенологическом исследовании опухоль была представленаэксцентричным литическим очагом, часто с разрушением кортикального слояи вовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей.Причем, агрессивного типа периостальной реакции (спикулы, козырекКодман) не было выявлено ни в одном наблюдении.При гистологическом исследовании ГКО состояла из двух типов клеток– мононуклеаров и гигантских многоядерных клеток, причем ядра обоихклеточных компонентов имели схожее морфологическое строение, чтоявляется важным диагностическим признаком.При секвенировании по Сенгеру было обнаружено, что ГКО имеетаберрацию H3.3 (H3F3A) [85], в том числе, в наших наблюдениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
