Диссертация (1174218), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В первичнойАКК обнаруживается t(16;17) с перестройкой UPS6 гена.Дифференциальная диагностика с ХБ не вызывает затруднений прикомплексноманализеклиническойинформации.Прииммуногистохимическом исследовании в неопластических клетках ХБвыявляется позитивная реакция с K36M (ядерный локус), чего никогда небываетприМФД/НОФ.ПрисеквенированиипоСенгерувХБобнаруживается мутация в гене H3F3B.В 42 случаях МФД/НОФ было проведено иммуногистохимическоеисследование с белками G34W и K36M. Позитивных реакций не былополучено ни в одном наблюдении. Данные результаты позволяют достоверноисключить ГКО и ХБ среди этих наблюдений.Таким образом, МФД/НОФ обнаруживается в кортикальном слоеметафизов длинных трубчатых костей и чаще в возрастной группе от 12 до18 лет (60%) имеет характерные признаки при рентгенологическомисследовании и МРТ, в подавляющем большинстве случаев не требуетхирургического лечения. При этом клинический диагноз МФД/НОФ до этапаморфологического исследования был выставлен только у 9 пациентов(16,36%),чтонапрямуюсвидетельствовалоонизкомуровнеосведомленности о данной патологии.
При гистологическом исследованиисостоит из вытянутых фибробластоподобных клеток без признаков атипии,кластеровксантомныхклетокидепозитовгемосидерина.Прииммуногистохимическом исследовании отсутствует реакция с антителами кG34W и K36M.4.6 Классическая остеосаркома (КО), гигантоклеточный вариант.Среди 178 случаев остеосарком у детей и 154 наблюдений КО,гигантоклеточный вариант встретился только у одной пациентки, чтосвидетельствуеторедкостиданногогистологическогообусловливает значительные сложности его диагностики.вариантаи184Дифференциальная диагностика гигантоклеточного варианта КО можетосновыватьсяувеличениенаналичииобъемажалобпораженной(нарастающиезоны,отек),болевыеощущения,признаковлокальнойагрессивности при инструментальных методах исследования (разрушениекортикального слоя, вовлечение в патологический процесс прилежащихмягких тканей).
Выявляются признаки атипии при морфологическомисследовании, высокая митотическая активность, участки формированияпатологического остеоида). При иммуногистохимическом исследованииотсутствуют реакции с G34W и K36M.4.7 Гигантоклеточные поражения костей в рамках синдромов(херувизм, синдром Яффе-Кампаначи).4.7.1 Херувизм.Диагноз «херувизм» при комплексном исследовании был выставленнами у четырех пациентов при условии множественного симметричногопоражения верхней и нижней челюсти, морфологическим субстратомкоторогобыласопоставленииЦГКГ.Какклиническойправило,приинформации,комплексноманализеинструментальныхиметодовдиагностики (рентгеновское исследование, КТ/МРТ) и сопоставлениипоследних с морфологической картиной заболевания (ЦГКГ), всегда удаетсявыставить данный диагноз.Дифференциальный диагноз не представляет сложностей при условиикомплексногоанализаклиническойинформации,локализацииисимметричности поражения.
Морфологическая картина идентична ЦГКГ.При иммуногистохимическом исследовании не выявляется экспрессия G34Wи K36M.1854.7.2 Синдром Яффе-Кампаначи.Синдром Яффе-Кампаначи – редкое заболевание, характеризующеесямножественным поражением костей (НОФ), пятнами на коже (café-au-laitspots), чаще в сочетании с клиническими проявлениями нейрофиброматоза 1типа [9; 115].
В рамках данной работы мы наблюдали одного пациента ссиндромом Яффе-Кампаначи.Сложности диагностики заключались в редкости данной патологии,отсутствии комплексного анализа (анамнез, возраст пациента, особенностиоценки инструментальных данных и сопоставлении этих признаков сморфологической картиной заболевания).
В данном случае выяснениеанамнеза позволило заподозрить наследственный характер патологии(клинические проявления нейрофиброматоза 1 типа у матери в течениенескольких лет), начало заболевания у ребенка с 1,5-2 летнего возраста(появление множественных кофейных пятен на коже), мягкотканноеобразование правой затылочной области, парциальный гигантизм правойстопы, кортикальный эксцентричный литический очаг в проксимальномметафизе правой большеберцовой кости и наличие рецидивирующихпатологических переломов левой плечевой кости.
При морфологическомисследовании материала полученного при ревизии литических очагов левойплечевойкости,патологическиеизменениясоответствовалиНОФ.Вышеуказанный комплекс симптомов послужил поводом для проведенияпоиска патогенных мутаций, ассоциированных с нейрофиброматозом, атакже наследственными заболеваниями со сходными фенотипическимипроявлениями. При этом была обнаружена гетерозиготная мутация в генеNF1 (экзон 9, chr17:29528053A>G, rs1060500358), приводящая к нарушениюканонического сайта сплайсинга (c.1063-2A>G, NM_001042492.2), чтоподтвердило диагноз синдрома Яффе-Кампаначи в рамках семейногонейрофиброматоза 1 типа. Интересным является тот факт, что даннаямутация не была зарегистрирована в контрольных выборках «1000 геномов»,ESP6500 и Exome Aggregation Consortium (ExAC).186Дифференциальную диагностику данного синдрома следует проводитьс другими представителями группы ГКП костей у детей, прежде всегоМФД/НОФ.
Однако, в спорадических случаях МФД/НОФ чаще всегоявляются солитарным поражением (множественный характер – 2 очаганаблюдался только у одного пациента – 1,81%) и встречается в болеестарших возрастных группах с наибольшим количеством наблюдений удетей от 12 до 18 лет (60% по нашим данным), а клинические проявлениясиндрома Яффе-Кампаначи регистрируются в младших возрастных группах.Стоит отметить особенности локализации патологического процесса. Так,МФД/НОФ всегда выявлялись в зоне метафизов с вторичным вовлечениеммедуллярного канала при условии большого объема патологического очага,редко сопровождались патологическим переломом (10,9%). При синдромеЯффе-Кампаначи патологический очаг, как правило, не ограничиваетсятолько метафизарной зоной, а распространяется на диафиз длинныхтрубчатых костей.Намибылопроведеноиммуногистохимическоеисследованиесантителами G34W и K36M, позитивных реакций обнаружено не было, чтопозволило провести дифференциальную диагностику с такими ГКП костей удетей как ГКО и ХБ.
Следует также отметить, что данные опухоли невстречались в данной возрастной группе и имели другую локализацию (ХБ –эпифиз длинных трубчатых костей, ГКО – эпифизарно-метафизарная зона) ихарактерные морфологические особенности строения (Табл. 20).4.8 Заключение.Проведенные исследования показали, что ГКП костей у детей имеютсходные характеристики при морфологическом исследовании, в результатечего могут быть причиной диагностических ошибок. Все представителиданной группы состоят из двух основных клеточных компонентов – клетокопухоли и гигантских многоядерных клеток в различных сочетаниях. Клеткиопухоли могут быть представлены мононуклеарами (ГКО, ХБ) или187ветереновидными клетками (АКК, ЦГКГ, МФД/НОФ). В большинствеслучаев в различных полях зрения можно обнаружить сочетание клеток сморфологиеймононуклеаровивытянутыхверетеновидныхклеток.Присутствие гигантских многоядерных клеток обусловливает основнойлитический потенциал данной группы опухолей и делает различныеобразования морфологически схожими или идентичными.Интересным фактом является то что гигантские многоядерные клеткине являются субстратом опухоли в ГКП костей у детей.
Их присутствие вткани опухоли обусловлено продукцией определенных цитокинов клеткамиопухоли и привлечением циркулирующих моноцитов в патологический очагспоследующимформированиемгигантскихмногоядерныхклеток.Доказательством их «вторичности» в опухоли является то что ни мы, нидругие исследователи не обнаружили в них экспрессии гистоновых белковG34W (ГКО) и K36M (ХБ), перестройки гена USP6 (АКК), а также мутацийH3F3A (ГКО) и H3F3B (ХБ).Впроцессеработыбылиспользованкомплексныймеждисциплинарный подход, что легло в основу дифференциальнойдиагностики ГКП костей у детей.
Так например, было показано, что ГКО удетей встречается очень редко (3,09% среди всех ГКП и 0,6% среди всехопухолей костей у детей), только в старшей возрастной группе (13-18 лет),среди пациентов значительно преобладают девочки (соотношение 1:6), приэтом никогда не локализуется в челюстях и костях черепа.
При этом, на долюГКО у взрослых приходится порядка 5% в структуре всех опухолей костей и20%средидоброкачественныхновообразованийкостей[119,132].Напротив, ЦГКГ локализуется исключительно в челюстях и костях черепа иобнаруживается у детей в возрасте от 5 до 17 лет. Излюбленнойлокализацией для ХБ являются эпифизы длинных трубчатых костей, пикинцидентности отмечается в возрастной группе от 12 до 18 лет. МФД/НОФвстречаются преимущественно в возрастной группе от 12 до 18 лет (60%) вметафизах длинных трубчатых костей.188ГКП костей у детей имеют много общего при инструментальныхметодахисследования(литическийочаг).Однакосуществуютиотличительные особенности. Например, ГКО представлена эксцентричнымлитическим очагом в метафизарно-эпифизарной зоне с разрушениемкортикального слоя, АКК хорошо ограниченное поражение в метафизарнойзоне с наличием септированности, «вздуванием» кости, МФД/НОФ всегдарасполагается в кортикальном слое метафизов длинных трубчатых костей.Несмотря на схожие гистологические характеристики ГКП приморфологическом исследовании существуют признаки, более характерныедля той или иной опухоли.
Так, при ГКО морфология ядер мононуклеаровидентична таковой в гигантских многоядерных клетках, в ядрах клеток ХБесть продольные бороздки и в трети случаев присутствуют элементыперицеллюлярного обызвествления (chicken wire), в АКК в трети случаевудается обнаружить струткуры blue bone, в ЦГКГ гигантские многоядерныеклетки располагаются кластерами в зонах кровоизлияний, в МФД/НОФверетеноклеточныйкомпонентстроитшториформныйпаттерниприсутствуют кластеры ксантомных клеток и т.д.Важным диагностическим инструментом для дифференциальнойдиагностики ГКП у детей послужило применение высокоспецифичныхантител к G34W и K36M. В последних немногочисленных работах былапоказана их высокая диагностическая ценность и специфичность у взрослыхпри ГКО и ХБ [121; 139]. Ввиду того что чувствительность секвенированияпо Сенгеру при обнаружении специфических мутаций для ГКО и ХБ непревышает 69% и 70% соответственно [140], а доступность секвенирования впрактическойрекомендованыдиагностическаяработевограничена,практическойценностьданныеработеантителамогутпатологоанатомов.иммуногистохимическогобытьВысокаяисследованиясантителами к G34W и K36M заключается также в том, что позитивныереакции выявляются не только в зонах с «типичной» гистологическойкартиной ГКО или ХБ, а также в зонах вторичной АКК при данных189опухолях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
