Диссертация (1174218), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В 45 наблюдениях экспрессии K36M также невыявлено. Однако, в 1 наблюдении у пациента 14 лет с кистознымпоражением пяточной кости была получена позитивная реакция с K36M. Приповторном анализе и пересмотре гистологического материала у данногопациента в септах, разделяющих полости были выявлены участки, состоящиеиз клеток с морфологией хондробластов. Диагноз в данном случае былизменен на ХБ с преобладанием кистозного компонента по типу вторичнойАКК.В 10 случаях у пациентов с АКК было проведено секвенирование поСенгеру. В 4 наблюдениях материал оказался неинформативным.
Востальных случаях был выявлен дикий тип в различных кодонах геновH3F3A и H3F3B. Причем, в данную группу были включены 3 случая ссолидным вариантом АКК, морфологическая картина которых очень сходнас другими ГКП, в частности с ГКО.В 4 случаях АКК было проведено FISH-исследование на предметвыявления характерной перестройки гена USP6. Во всех исследованныхслучаях данная перестройка была обнаружена (Рис. 36, 37). Интересен факт,178что в ядрах гигантских многоядерных клетках перестройка гена USP6 невыявлена, что согласуется с данными других исследователей [47].Таким образом, АКК это одна из самых частых доброкачественныхопухолей костей у детей, составляет 7,32% среди всех опухолей костей и37,62% среди ГКП костей у детей.
Клинический диагноз АКК до этапаморфологического исследования был выставлен только в 27,76% случаев. В16,43% в клиническом диагнозе фигурировала ГКО. При морфологическомисследовании следует обращать внимание на наличие кистозного компонента(92,21%), преобладание в септах веретеновидных фибробластоподобныхклетокиотсутствиеиммуногистохимическомпризнаковисследованииклеточнойвАККнеатипии.Приобнаруживаетсяэкспрессии с антителами к G34W и K36M, при секвенировании по Сенгеруне выявляются мутации генов H3F3A и H3F3B. Важным признаком являетсяналичие перестройки гена USP6 в 70% случаев первичной АКК по даннымлитературы [15].4.4 Хондробластома (ХБ).По нашим данным ХБ встречается редко и составляет 2,7% среди всехопухолей костей у детей и 13,91% среди ГКП.
В большинстве случаевлокализуется в эпифизах длинных трубчатых костей (92,3% на нашемматериале).Дифференциальная диагностика при ХБ проводится с ГКО, ЦГКГ,АКК, МФД/НОФ и КО (вариант богатый гигантскими многоядернымиклетками).ГКО встречается в старших возрастных группах (на втором и третьемдесятилетии жизни), когда закрыты зоны роста. При рентгенологическомисследованииГКОимеетметафизарно-эпифизарнуюлокализацию,представлена литическим очагом, часто с разрушением кортикального слоя ивовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей, что нехарактерно для ХБ.
При гистологическом исследовании ГКО состоит из179мононуклеарных клеток и гигантских многоядерных клеток, причем ядраобоихклеточныхкомпонентованалогичныпоморфологическимхарактеристикам. При ХБ гигантские многоядерные клетки располагаютсянеравномерно, меньших размеров, чем при ГКО. Такие морфологическиепризнаки как хондроидный матрикс, перицеллюлярная кальцификация ипродольные бороздки в ядрах неопластических клеток характерны толькодля ХБ. При иммуногистохимическом исследовании в мононуклеарныхклетках ГКО не обнаруживается экспрессия K36M, а при секвенировании поСенгеру нет мутации в гене H3F3B.АКК тоже содержит гигантоклеточный компонент, причем в третислучаев также можно выявить нежную базофильную кальцификацию (bluebone).
Однако, в отличие от ХБ, АКК чаще обнаруживается в зоне метафиза ине распространяется на эпифиз, «вздувает» кость, выходя за ее нормальныеанатомические границы, имеет уровни жидкости при МРТ-исследовании.Следует внимательно относиться к случаям выявления признаков АКК сэпифизарной локализацией, так как данные находки могут скрывать ХБ. Прицитогенетическом исследовании первичная АКК имеет перестройку USP6гена в 70% наблюдений.МФД/НОФ в отличие от ХБ всегда локализуется в метафизах длинныхтрубчатых костей и располагается кортикально. При больших размерах НОФвозможно вторичное распространение опухоли в медуллярном направлении.При гистологическом исследовании обнаруживается веретеноклеточныйкомпонент с кластерами ксантомных клеток и депозиты гемосидерина. Прииммуногистохимическом исследовании в МФД/НОФ не выявляется реакциис K36M.Для КО характерно поражение метафизов с агрессивными локальнымирентгенологическими характеристиками (разрушение кортикального слоя свовлечением в патологический процесс мягких тканей), а также наличиемпризнаков клеточной атипии и высокой митотической активностью при180морфологическом исследовании, отсутствием экспрессии K36M и мутацииH3F3B.Из 26 случаев ХБ доступных для анализа, в 21 было выполненоиммуногистохимическое исследование с антителами к G34W и K36M.Позитивной реакции с G34W не выявлено ни в одном случае, что позволилопровести дифференциальную диагностику с ГКО.
Экспрессия K36M наклетках опухоли обнаружена в 20 наблюдениях. У одного пациента 9 лет споражением левой плечевой кости отрицательная реакция с K36Mкоррелирует с отсутствием мутаций гена H3F3B (секвенирование поСенгеру).Вданномдекальцинации,вслучаеприменялисьрезультатечегоможноагрессивныеметодикипредположитьутратуиммунореактивности данного материала.В 16 наблюдениях ХБ было проведено секвенирование по Сенгеру.При этом, в 2 случаях материал был неинформативным. В 8 из 14 случаев(57,14%) была выявлена мутация в 37 кодоне гена H3F3B (Табл. 13).
Востальных 6 случаях характерная мутация не обнаружена. Однако, в 4случаях при отсутствии мутации гена H3F3B, при иммуногистохимическомисследованиибылавыявленаэкспрессияK36M,водномслучаеиммуногистохимическое исследование провести не удалось (материалутрачен). Вероятно, данное обстоятельство можно объяснить малым объемомбиопсийного материала в этих наблюдениях и попаданием «нормальной»ткани с отсутствием мутации K36M в клетках. Отсутствие экспрессиигистонового белка K36M и мутации H3F3B у одного из пациентов с ХБ левойплечевой кости может быть связано с применением агрессивных методовдекальцинациииизначальносниженнойиммунореактивностьюисследованного материала.Такимобразом,ХБэтодоброкачественнаяопухольспикоминцидентности в период от 12 до 18 лет, которая чаще поражает эпифизыдлинных трубчатых костей и встречается в 2,7% среди всех опухолей костейу детей.
Клинический диагноз ХБ до этапа морфологического исследования181был выставлен в 13 случаях (48,14%). Основными морфологическимихарактеристиками ХБ являются цитологические характеристики клетокопухоли(овальныеперицеллюлярногоклетки,продольнаяобызвествлениябороздка(chickenвwire),ядре),зоныхондроидныймежклеточный матрикс, низкая или умеренная митотическая активность. ПрииммуногистохимическомисследованиихарактернаэкспрессияK36M(ядерный локус), при секвенировании по Сенгеру обнаруживается мутациягена H3F3B.
В наших наблюдениях данная мутация выявлена в 57,14%случаев. По данным литературы чувствительность секвенирования поСенгеруматериалаизпарафиновыхблоковнижечемиммуногистохимического исследования, и составляет порядка 70% [140].При этом, часть исследованного нами материала составили консультативныеслучаи из других лечебных учреждений, и возможно, имели местопогрешностинаэтапахгистологическогопроцессинга(длительнаядекальцинация в агрессивных кислотах).4.5 Метафизарный фиброзный дефект / Неоссифицирующаяфиброма (МФД/НОФ).Анализ собственного материала показал, что МФД/НОФ являетсяодним из самых частых поражений костей у детей и имеет типичныерентгенологические характеристики, подробно описанные еще Ritschl P. et al.[14] в 1988 году. В подавляющем большинстве случаев МФД/НОФрегрессирует со временем и бесследно исчезает без каких-либо врачебныхманипуляций.
Тем не менее, в наших наблюдениях абсолютно всемпациентам было выполнено хирургическое вмешательство (чаще, кюреттаж),что свидетельствует о низкой осведомленности специалистов лучевойдиагностики, хирургов и патологоанатомов в отношении данной патологии удетей. Данное поражение большинством авторов отнесено к группе такназываемых «leave me alone lesions» [9].182МФД/НОФ регистрировалась в 5,51% среди всех опухолей костей удетей, и в 28,35% среди группы ГКП по нашим наблюдениям.Дифференциальную диагностику следует проводить с ГКО, ЦГКГ,АКК и ХБ.ГКО в отличие от МФД/НОФ обнаруживается в метафизпрнометафизарной зоне, разрушает кортикальный слой, имеет тенденцию клокальному агрессивному поведению. При гистологическом исследованииосновным морфологическим компонентом ГКО являются мононуклеарныеклетки овальной формы, ядра мононуклеаров в ГКО идентичны поморфологии ядрам многоядерных остеокластоподобных клеток [17].
Однако,в виду того что при ГКО может встречаться веретеноклеточный компонент,при отсутствии комплексного анализа локализации опухоли и данныхлучевойдиагностики,диагностическиепатологоанатомомошибки.Примогутбытьиммуногистохимическомдопущеныисследованииверетеновидные клетки при МФД/НОФ не экспрессируют G34W, в отличиеот ГКО.ЦГКГ в отличие от МФД/НОФ имеет другую локализацию – вчелюстяхиклиническойкостяхчерепа.информацииПриприотсутствиикомплексногогистологическоманализаисследованииэтихобразований патологоанатомом могут быть допущены диагностическиеошибки, так как морфологическая картина МФД/НОФ и ЦГКГ может бытьсходной.Редко встречается солидный вариант аневризмальной костной кисты(АКК).Чащелокализуетсявдлинныхтрубчатыхкостях.Прирентгенологическом исследовании АКК, как правило, в виде литическогоочага, хорошо ограничена, часто выходит за нормальные анатомическиепределы кости, иногда четкая граница с мягкотканным компонентом можетутрачиваться.шториформногоПригистологическомпаттернакакприисследованииМФД/НОФ,нетвыраженногообнаруживаются183множественные фокусы реактивного остеогенеза (woven bone).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
