Диссертация (1174218), страница 23
Текст из файла (страница 23)
На основании этого былсделан вывод о том, что термин ЦГКГ должен быть ограничен дляиспользования только при локализации образования в челюстях. И самоеглавное, случаи гигантоклеточных гранулем мелких костей кистей и стопбыло рекомендовано переквалифицировать в солидный вариант АКК.ХБ реже возникает в челюстях и костях черепа (чаще височная кость),составляя 6,6 – 7,1% всех случаев.
При этом, средний возраст пациентовстарше (39,4 лет), чем при локализации опухоли в эпифизах длинныхтрубчатых костей [81; 111]. В наших наблюдениях у детей таких случаев незарегистрировано. При рентгенологическом исследовании и МРТ ХБ имеетчеткие границы, но в отличие от ЦГКГ может определяться матрикс. Пригистологическом исследовании при ХБ обнаруживается два вида клеток –мононуклеарные клетки и гигантские многоядерные остеокластоподобныеклетки.
Мононуклеарные клетки по морфологии напоминают хондробласты,с хорошо различимыми клеточными границами, овальной или неправильнойформы и бледно эозинофильной цитоплазмой. Ядра овальной формы, в частииз них выявляется продольная бороздка (coffee bean). Митотическаяактивность низкая или умеренная, патологические митозы не определяются.Воднойтретислучаевудаетсяобнаружитьучасткиснежнойперицеллюлярной кальцификацией, которые носят название проволочнойсетки или куриной сетки (chiken wire).
Гигантские многоядерные клеткимогут быть многочисленными, содержат порядка 10 и более ядер, хотя ихколичествоварьирует.Прииммуногистохимическомисследованиив173неопластических клетках ХБ выявляется позитивная реакция с K36M(ядерный локус), чего никогда не бывает при ЦГКГ. При секвенировании поСенгеру в ЦГКГ не обнаруживается мутации в гене H3F3B (характерна дляХБ).Несмотря на то что КО одна из самых частых злокачественныхопухолей костей у детей, она крайне редко возникает в костях черепа ичелюстях, излюбленная локализация это метафизы длинных трубчатыхкостей.
В отличие от ЦГКГ, КО всегда имеет локальные признакиагрессивного роста по рентгенологическим данным и МРТ-исследовании(разрушение кортикального слоя, вовлечение в патологический процессмягких тканей), наблюдается наличие костного матрикса, чего не отмечаетсяпри ЦГКГ.Мы провели иммуногистохимическое исследование 16 доступныхслучаев ЦГКГ с антителами к G34W и K36M. Ни в одном наблюдении небыло выявлено позитивных реакций с данными антителами, что доказываетотсутствие среди этих случаев ГКО и ХБ. В одном наблюдении (опухольнижней челюсти, мальчик 7 лет) была выявлена мутация R27R в 27 кодонегена H3F3A.
Однако, в данном случае это была синонимичная (Silentмутация, не приводящая к замене аминокислоты), которая не имела никакогоклинического значения (учитывались только Miscense-мутации). Данноеобстоятельство согласуется с данными Flanagan и соавт., что ЦГКГ и ГКОявляются генетически различными опухолями, при этом ГКО не встречаетсяв челюстях и костях черепа у детей, несмотря на их морфологическоесходство.Таким образом, до этапа морфологического исследования диагнозЦГКГ был выставлен только в 3 случаях (13,64%), что отражает низкийуровень осведомленности клинических докторов и специалистов лучевойдиагностики в отношении данного заболевания.
Интересно отметить, что вклиническом диагнозе в большинстве случаев фигурировала ГКО (8пациентов, 36,36%). Данные цифры говорят о гипердиагностике ГКО у детей174и отсутствии осознания важности комплексного учета информации опациенте, в частности речь идет о таких важных признаках как возраст илокализация поражения. При гистологическом исследовании важно обращатьвнимание на то что морфологическим субстратом поражения при ЦГКГявляютсяверетеновидныеклетки,гигантскиемногоядерныеклеткирасполагаются кластерами вокруг очагов геморрагий, отсутствуют признакиатипии, митотическая активность низкая или не определяется и имеютсядепозиты гемосидерина.
При иммуногистохимическом исследовании в ЦГКГне определяется экспрессия G34W и K36M, а секвенирование по Сенгеру необнаруживает мутаций генов H3F3A и H3F3B.4.3 Аневризмальная костная киста (АКК).Наши наблюдения показали что АКК чаще встречается у детей вметафизарной зоне длинных трубчатых костей (61,33%), реже в короткихтрубчатых костях кистей и стоп (4%), плоских костях (17,33%). Поражениепозвонков встретилось в 5 наблюдениях (6,66%). Распределение взависимости от локализации показано на Рис. 26. Возраст пациентовварьировал от 2 до 18 лет, с пиком инцидентности в период от 12 до 18 лет –38 наблюдений (50,67%). В результате проведенного комплексного анализа,дваслучаяАККиз75былипереквалифицированывХБителангиэктатическую остеосаркому.Дифференциальная диагностика АКК проводится прежде всего стелангиэктатической остеосаркомой, ГКО, ЦГКГ, ХБ и МФД/НОФ.Телангиэктатическая остеосаркома имеет много общих характеристик сАКК,вчастности,клиническиепроявления,рентгенологическиехарактеристики, макроскопические особенности, а также очень напоминаетАКК при малом увеличении микроскопа (х40).
Однако, при тщательноманализе можно обнаружить, что телангиэктатическая остеосаркома имеетболее агрессивное клиническое поведение. При оценке данных лучевойдиагностики выявляются очевидные признаки локальной агрессивности175процесса (разрушение кортикального слоя на большом протяжении,периостальная реакция прерывистая по типу козырька Кодман илиспикулообразная,иногдаочаговый«облаковидный»инфильтрат,свидетельствующий о продукции опухолью костного матрикса).
При анализегистологической картины, помимо множественных кистозных полостей какпри АКК, обращает на себя внимание, что опухоль плохо ограничена отокружающих тканей, с признаками инвазивного роста. Достаточно легкообнаруживаютсяпризнакиклеточнойатипиииполиморфизманеопластических клеток. Митотическая активность, как правило, оченьвысокая,втомчисле,засчетмногочисленныхпатологическихмультиполярных форм.
Могут выявляться очаги некротических измененийопухоли. Один из наших 75 случаев АКК был переквалифицирован втелангиэктатическую остеосаркому на основании того что при каждомпоследующем локальном рецидиве, гистологическая картина становилась всеболее «агрессивной» (нарастание митотической активности, появлениекрупных клеток с признаками атипии, увеличение количества гигантскихмногоядерных клеток). При КТ-исследовании легких было обнаружено двасолидных метастатических очага размером до 0,5 и 0,7 см диаметром.ГКО встречается в более старших возрастных группах (3-5 декадажизни), при закрытых зонах роста (зрелый скелет). В наших наблюдениях мыне встретили случаев ГКО у детей младше 13 лет. Чаще локализуется вметафизарно-эпифизарной зоне длинных трубчатых костей в виде плохоограниченного литического очага с частым разрушением кортикального слояи вовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей, что нехарактерно для АКК.
При гистологическом исследовании ГКО состоит издвух клеточных компонентов: мононуклеарного и гигантоклеточного. Притипичной гистологической картине в комплексе с вышеперечисленнымиданными, не вызывает каких-либо сложностей в дифференциальнойдиагностике. Однако, ГКО часто сопровождается кистозными изменениями(вторичная АКК), а при локализации в длинных трубчатых костях,176мононуклеарныйкомпонентместамиможетвыглядетькакверетеноклеточный, что вызывает диагностические сложности. В такихситуациях кроме комплекса всех прочих признаков может помочьобнаружениеперестройкииммуногистохимическомUSP6генаисследовании(характерновАККдлянеАКК).Приобнаруживаетсяэкспрессия G34W, при секвенировании по Сенгеру не выявляются мутациягена H3F3A (характерно для ГКО).Солидный вариант АКК и гигантоклеточная гранулема (в том числе,ЦГКГ) многими авторами рассматриваются как абсолютные синонимы, таккакнесуществовалоработ,позволяющихобнаружитькакие-либодифференциальные признаки.
Считалось, что гигантоклеточная гранулемачаще встречается в челюстях и мелких костях кистей и стоп. В 2014 годуNarasimhan P Agaram et al. исследовали АКК и гигантоклеточнуюрепаративную гранулему на предмет перестройки USP6 гена [21]. Былообнаружено, что поражения мелких костей кистей и стоп имеет перестройкуUSP6 гена, а ЦГКГ с поражением челюстных костей нет. Был сделан вывод,что поражения костей кистей и стоп следует переквалифицировать всолидный вариант АКК. В свою очередь, локализация ЦГКГ стала еще болееограниченной (верхняя и нижняя челюсть). Таким образом, единственныйспособ отличить солидный вариант АКК от ЦГКГ – это цитогенетическоеисследование на предмет перестройки гена USP6.ХБ у детей в большинстве случаев локализуется в эпифизах длинныхтрубчатых костей (92,3% на нашем материале), в то время как АКК в зонеметафизов трубчатых костей.
При анализе данных инструментальнойдиагностики можно отметить, что для ХБ не характерно «вздувание» кости исептированность, кроме того, при ХБ обнаруживается неравномернораспределяющийсяматрикс(АКК–литическоеобразование).Пригистологическом исследовании ХБ состоит из округлых и овальных клеток, вядрахкоторыхопределяетсяпродольнаябороздка.При177иммуногистохимическом исследовании отмечается экспрессия K36M, в АККданной реакции не обнаруживается.НОФ/МФДчастовстречается удетейиподростковввидекортикального четко ограниченного литического очага, локализуется в зонеметафизов длинных трубчатых костей (подавляющее большинство случаев –длинные трубчатые кости, образующие коленный сустав).
Иногда содержиткистозный компонент по типу вторичной АКК. При этом, выявляетсяверетеноклеточный шториформный компонент. Клетки без признаковатипии, митотическая активность низкая или не выявляется. Почти всегдавидны кластеры крупных ксантомных клеток, а также гемосидерофаги, чтопозволяет поставить диагноз.Мы провели иммуногистохимическое исследование с антителами кG34W и K36M в 46 случаях АКК у детей. Во всех случаях не было отмеченопозитивной реакции с G34W.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
