Диссертация (1174217), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В нашем исследовании,у 10 из 50 (20%) пациенток с постпубертатным гипогонадизмом через 12-32 мес.приема гормональной терапии восстановилась спонтанная менструальнаяфункция. Поэтому для этой подгруппы пациенток термин «центральнаяменопауза» неуместен, и стадию старения определить невозможно [30].122Предполагаемые обозначения стадий старения репродуктивной системы взависимости от патогенеза центрального гипогонадизма и времени появленияпризнаков заболевания суммированы в Таблице 22 .Таблица 22 – Обозначения стадии старения репродуктивной системы у пациентокс центральным гипогонадизмомОрганическое поражениегипоталамо-гипофизарнойсистемыКритерииопределенияИнтактное состояниегипоталамо-гипофизарнойсистемыПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ (ОТСУТСТВИЕ МЕНАРХЕ)Виды центральногоГипопитуитаризм,ИзолированныйгипогонадизмаизолированныйгипогонадизмгипогонадизмОбратимостьутратырепродуктивной функцииНеобратимая утрата репродуктивной функцииПредлагаемое определениестадии репродуктивногостаренияПолное выпадение репродуктивного периодаВиды центральногогипогонадизмаОбратимость утратырепродуктивной функцииПредлагаемое определениестадии репродуктивногостаренияВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯГипопитуитаризм,изолированныйгипогонадизмИзолированныйгипогонадизмНеобратимая утратарепродуктивнойфункцииВ ряде случаев обратимая потерярепродуктивнойфункции«Центральнаяпостменопауза»Неопределеннаястадия старенияЗаключение к подглаве 3.3При центральном женском гипогонадизме невозможно использовать такиекритерии оценки стадии старения репродуктивной системы, как ФСГ, АМГ,ингибин В и число антральных фолликулов.
Главное значение приобретаютклинико-анамнестическиефакторы–состояниегипоталамо-гипофизарнойобласти и время дебюта заболевания (до или после пубертата).123У пациенток с первичной аменореей отмечается полное выпадениерепродуктивного периода. Из-за органического повреждения гипоталамогипофизарной системы в допубертатный период или из-за соответствующихгенетических дефектов не происходит включения синтеза и секреции ГнРГ и/илигонадотропинов.У пациенток с вторичной аменореей для определения стадии старениярепродуктивнойсистемынеобходимоучитыватьсостояниегипоталамо-гипофизарной области. Необратимое прекращение менструальной функции нафоне органического поражения гипоталамо-гипофизарной области можно считать«центральной менопаузой», а дальнейшее состояние репродуктивной системыможно определить как постменопаузальное вне зависимости от календарноговозраста пациентки и состояния овариального резерва, уровней ФСГ и АМГ.Остается лишь подгруппа пациенток – с постпубертатным центральнымгипогонадизмом на фоне интактного состояния гипоталамо-гипофизарнойобласти, у них возможно спонтанное восстановление менструальной функции,поэтому у них определение стадии старения репродуктивной системы являетсяпредметом дальнейшего изучения.1243.4Регресс клинических и гормонально-метаболических проявленийпреждевременного старения на фоне лечения половыми стероидами3.4.1 Динамика клинических проявленийНа фоне проводимой терапии 17β-эстрадиолом и дидрогестероном вциклическом режиме (в сроке от 36 до 73 мес.) пациентки отметили значительноеулучшение самочувствия, у большинства пациенток клинические проявлениякупировались, у остальных отмечалось снижение их интенсивности (см.
Рисунок27, стр. 125).ИМТ на фоне лечения у пациенток с центральным гипогонадизмом составил22,5 [20; 24,4] кг/м2 (р=0,7 по сравнению с показателями до лечения). Такимобразом, на фоне проводимой терапии прибавки массы тела не отмечалась, но иснижения ИМТ отмечено не было, различия со здоровыми женщинамианалогичного календарного возраста сохранились (р<0,001).Частота жалоб на диспареунию и недержание мочи при смехе и чиханииснизилась до 22% и 14% соответственно.По данным ультразвукового исследования органов малого таза на фонелечения было отмечено увеличение объема матки до 24,4 [15,9; 32,6] см3 (р<0,001по сравнению с параметрами до лечения), однако эти показатели оставалисьсущественно меньше объема матки здоровых молодых женщин (р<0,001 посравнению со здоровыми женщинами).
У женщин с исходной первичной ивторичной аменореей различий в объеме матки на фоне лечения не было: 27,2[13,7; 31,8] cм3 и 22,7 [18,4; 33,9] см3, соответственно (р=0,21). Объем яичников нафоне лечения не изменился.Таким образом, на фоне лечения половыми стероидами отмечалосьзначительное клиническое улучшение и полное купирование ряда жалоб (такихкак «горячие» приливы, боли в костях, нарушение сна, генитоуринарныесимптомы и пр.), сохраняющиеся жалобы значительно уменьшились по своейинтенсивности (головные боли, головокружения и пр.) [23, 191].125Рисунок 27 – Динамика клинических симптомов на фоне лечения17β-эстрадиолом и дидрогестероном у женщин с центральнымгипогонадизмом126Кроме того, на фоне лечения были нивелированы различия объема матки упациенток до- и постпубертатным гипогонадизмом, которые отмечались до началалечения [369].
Тем не менее, сохранялись отличия объема матки и яичников нафоне лечения у пациенток с центральным гипогонадизмом и здоровыми молодымиженщинами. Это данные сопоставимы с данными об эффективности леченияполовыми стероидами пациенток с первичным гипогонадизмом, когда на фонелечения отмечалась положительная динамика размеров матки, однако ониоставались меньше размеров здоровых женщин [302, 326].3.4.2 Динамика гормональных показателейНа фоне проводимого лечения у пациенток повысилось содержаниеэстрадиола в крови (Таблица 23), которое статистически значимо не отличалось отпоказателей здоровых женщин молодого возраста.Таблица 23 – Динамика гормональных показателей периферических половыхстероидов у пациенток с центральным гипогонадизмом на фоне лечения17β-эстрадиолом и дидрогестерономПоказательMe[25%; 75%]Группасравнения 1Здоровыемолодые(n=53)Эстрадиолпмоль/лОбщий Tнмоль/лСв. Tпмоль/лДГЭАСнмоль/л167[114; 248]1,1[0,8; 1,4]12,4[9,15; 16,5]5430[4490; 6750]р1<0,001<0,001<0,001<0,001Центральныйгипогонадизмдо лечения(n=96)52[37; 74]0,85[0,6 ; 1,0]7,0[4,8 ; 9,0]2360[245; 5690]р2<0,0010,090,130,002Центральныйгипогонадизмна фонелечения(n=96)238[151; 360]0,6[0,1 ; 1,0]6,9[5,5 ; 8,3]3785[768; 6505]р30,81<0,0010,0150,003р1 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом до лечения издоровых женщин аналогичного возрастар2 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом до и на фонелечения половыми стероидамир3 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом на фонелечения и здоровых женщин аналогичного возраста127Концентрации общего и свободного Т существенно не изменились на фонелечения, что можно считать важным положительным аспектом.
Известно, что нафоне приема пероральных эстрогенных препаратов отмечается повышениеконцентрации ГСПГ, что может стать возможной причиной дальнейшегоснижения концентрации свободного Т в крови [89]. Некоторое повышение уровняГСПГ отмечалось и в данном исследовании – исходная концентрация 71,9 [50,7;88,0] нмоль/л и на фоне лечения 74,8 [61,8; 119,9] нмоль/л, однако различияисходно и на фоне лечения оказались статистически не значимыми (р=0,29).Медиана концентрации свободного Т практически не изменилась, и различийконцентраций на фоне лечения по сравнению с исходными показателями былостатистически незначимым [23, 191].Содержание ДГЭАС на фоне лечения статистически значимо повысилось,хотя и оставалось ниже показателей здоровых женщин.
Таким образом, на фонепроводимогогормональноголечениянеотмечалосьусугубленияспособствуютповышениюконцентрациигипоандрогенемии.Известно,чтоэстрогенытироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) [353], вследствие чего на фонегормональной терапии половыми стероидами у части пациенток с первичнымгипотиреозом повышается доза тиреоидных гормонов, необходимая длякомпенсации функции щитовидной железы [95]. В связи с этим, у нашихпациенток была прослежена функциональная активность щитовидной железы нафонеэстроген-гестагеннойтерапии.Приизолированномцентральномгипогонадизме уровни ТТГ и св.
Т4 существенно не изменились и на фоне лечениясоставили 1,2 [1,0; 2,3] мкМЕ/мл (по сравнению с показателями до лечения р=0,9)и 12,3 [11,4; 14,3] пмоль/л (р=0,4) соответственно. При гипопитуитаризме у 29,1%женщин через 1 месяц после начала эстроген-гестагенной терапии отмечалосьснижение содержания св. Т4 ниже референсных значений, в связи с чем былаувеличена доза тиреоидных гормонов на 25-50 мкг/сут. В дальнейшем содержаниесв. Т4 на фоне эстроген-гестагенной терапии оставалось стабильным.1283.4.3 Динамика метаболических показателейНа фоне лечения половыми стероидами у пациенток с центральнымгипогонадизмом отмечалось статистически значимое снижение содержанияхолестерина и триглицеридов; показатели ХС-ЛПВП несколько увеличились,однако различия оказались статистически не значимыми; существенныхизменений концентраций ХС-ЛПНП не наблюдалось (Таблица 24).Таблица 24 – Показатели липидного спектра у пациенток с центральнымгипогонадизмом до и на фоне лечения 17β-эстрадиолом и дидрогестерономПоказательМе [25%; 75%]Группасравнения 1Здоровыемолодые(n=53)ХолестеринМмоль/лТриглицеридыммоль/лХС-ЛПВПммоль/лХС-ЛПНПммоль/л4,8[4,1; 5,2]0,7[0,6; 0,8]1,79[1,44; 2,81]2,7[2,3; 3,25]р1<0,001<0,0010,0810,518Центральныйгипогонадизмдо лечения(n=96)5,8[5,2 ; 6,4]1,2[0,8; 1,5]1,68[1,24; 2,11]2,83[2,34; 3,5]р20,0320,0310,1200,812Центральныйгипогонадизмна фонелечения(n=96)5,1[4,52 ; 5,83]1,0[0,67; 1,4]1,78[1,41; 2,22]2,8[2,3 ; 3,2]р30,080,0020,8900,831р1 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом до лечения издоровых женщин аналогичного возрастар2 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом до и на фонелечения половыми стероидамир3 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом на фонелечения и здоровых женщин аналогичного возрастаУровень общего холестерина на фоне лечения статистически значимо неотличался от такового у группы сравнения 1.
Частота гиперхолестеринемии нафоне лечения значительно снизилась в 1,6 раза и составила 48% (р<0,001 посравнению с частотой до лечения), однако различия со здоровыми молодымиженщинами сохранились (р<0,001). Уровень триглицеридов также статистическизначимо снизился на фоне лечения, однако сохранились значимые отличия от129группы сравнения. Кроме того, частота гипертриглицеридемии на фоне лечениясоставила 37%, что практически не отличалось от показателей до лечения (р=0,66).Полученныеданныесвидетельствуютоположительномвлияниипроводимой терапии 17β-эстрадиолом и дидрогестероном на показателилипидного спектра у пациенток с центральным женским гипогонадизмом, однакона фоне лечения половыми стероидами сохраняется риск гиперхолестеринемии и– особенно – гипертриглицеридемии по сравнению со здоровыми молодымиженщинами аналогичного возраста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
