Диссертация (1174217), страница 23
Текст из файла (страница 23)
прием 17β-эстрадиола и дидрогестерона не усугублял гипоандрогенемию.Медиана уровня ДГЭАС статистически значимо повысилась, однако показателиоставались значительно ниже референсных значений и показателей здоровыхмолодых женщин.У пациенток отмечалось статистически значимое снижение уровнейхолестерина и триглицеридов, однако опять же на фоне лечения сохранялисьразличия с аналогичными показателями у здоровых молодых женщин.Показатели ионизированного кальция и ЩФ статистически значимоснизились и не отличались от таковых в группе сравнения 1.Итак, у пациенток с расширенным клинико-патогенетическим вариантомпреждевременного старения на фоне гормональной терапии отмечалосьзначительное уменьшение частоты нейровегетативных и психоэмоциональныхклинических проявлений, улучшение показателей холестерина и триглицеридов, атакжеДГЭАС,чтоможносчитатьпризнакамирегрессапроявленийпреждевременного старения.
Однако даже после положительных изменений, этипоказатели на фоне лечения статистически значимо отличались от показателейздоровых молодых женщин, поэтому можно говорить частичном нивелированиипризнаковпреждевременногостаренияпатогенетическим вариантом заболевания.упациентоксэтимклинико-146Таблица 31 – Динамика гормонально-метаболических показателей на фонелечения 17β-эстрадиолом и дидрогестероном при «расширенном» клиникопатогенетическом варианте преждевременного старения у женщин с центральнымгипогонадизмомПоказательMe[25%; 75%]Группасравнения 1Здоровыемолодые(n=53)Эстрадиол,167пмоль/л[114; 248]Общий T,1,1нмоль/л[0,8; 1,4]Св.
T,12,4пмоль/л[9,15; 16,5]ДГЭАС,5430нмоль/л[4490; 6750]Холестерин,4,8ммоль/л[4,1; 5,2]Триглицериды0,7ммоль/л[0,6; 0,8]ХС-ЛПВП,1,79ммоль/л[1,44; 2,81]ХС-ЛПНП,2,7ммоль/л[2,3; 3,25]Кальций ион.,1,06ммоль/л[1,02; 1,11]Фосфор,1,27ммоль/л[1,13; 1, 53]139ЩФ, Мед/л[125; 150]«Расширенный»р1<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,0010,830,810,0040,680,012до лечения(n=49)39,0[30,0; 55,0]0,1[0,1 ; 0,2]1,4[0,6 ; 2,0]128,3[73; 850]5,85[5,3; 7,8]1,46[1,3; 2,6]1,4[1,04; 2,45]3,4[2,4; 4,0]1,16[1,11; 1,21]1,25[1,12; 1,46]157,5[134; 245]2р<0,001<0,001<0,0010,0460,0410,0070,50,90,0040,480,018на фонелечения(n=49)395[262 ; 627]0,1[0,08 ; 0,3]0,75[0,4 ; 1,6]270[94 ; 1357]5,4[4,75 ; 6,1]1,1[0,8; 1,9]1,48[0,98; 2,1]3,4[2,84; 4,0]1,08[1,04; 1,12]1,18[1,15; 1,3]144,7[127; 192]р30,81<0,001<0,001<0,0010,0180,0020,890,830,360,120,21р1 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом до лечения издоровых женщин аналогичного возрастар2 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом до и на фонелечения половыми стероидамир3 – значимость различий показателей пациенток с центральным гипогонадизмом на фонелечения и здоровых женщин аналогичного возрастаКачество жизни пациенток этой подгруппы значительно улучшилось за счетувеличения социальной и физической активности, повседневной активности,улучшения качества сна, увеличения количества положительных эмоциональных147реакций, снижения депрессивности и нервозности.
Общее количество баллов,характеризующих качество жизни, на фоне лечения составило 29 [25; 36], чтотакже свидетельствовало о статистически значимом улучшении качества жизни посравнению с исходным (р=0,003). Статистической значимости различий качестважизни по сравнению со здоровыми молодыми женщинами практически не было(р=0,049).Заключение к подглаве 3.5На основе комплекса клинико-анамнестических данных, биохимических игормональныхнарушений,выявленныхуобследованныхпациентоксцентральным гипогонадизмом, были выделены 2 клинико-патогенетическихварианта преждевременного старения: «редуцированный» и «расширенный».Приредуцированномнейровегетативные,вариантепсихоэмоциональныеипреждевременногостарениягенитоуринарныесимптомывстречаются реже и имеют легкую или умеренную степень тяжести, нетповышения массы тела, уровень общего тестостерона нормальный или сниженумеренно и нет снижения уровня ДГЭАС, у 50% пациенток отмечаетсянезначительная гиперхолестеринемия и не характерна гипертриглицеридемия,качество жизни пациенток страдает не так существенно.
Этот вариантпреждевременного старения встречается у пациенток с идиопатическим и/илиизолированным вариантом заболевания.Прирасширенномнейровегетативные,вариантепсихоэмоциональныепреждевременногоигенитоуринарныестарениясимптомывстречаются в большинстве случаев и степень тяжести варьирует от умеренной дотяжелой, в 55,7% случаев отмечается повышение ИМТ >25 кг/м2, характернавыраженнаягипоандрогенемиясозначимымснижениемуровнейиобщего/свободного тестостерона, и ДГЭАС, у 74% пациенток выявляетсягиперхолестеринемия, которой в 43% случаев сопутствует гипертриглицеридемия,а также фиксируется выраженное снижение качества жизни. Многие клиникобиохимические показатели не отличаются от показателей здоровых женщин148постменопаузального возраста. Этот клинико-патогенетический вариант старенияхарактерен для пациенток с органическим поражением гипоталамо-гипофизарнойобласти, у которых имеются и другие виды гипофизарных недостаточностей,помимо центрального гипогонадизма – центральный (вторичный) гипотиреоз,центральный (вторичный) гипокортицизм, дефицит гормона роста.Данныепроведенногоисследованиядемонстрируют,чтопослеподтверждения диагноза центрального гипогонадизма необходимо проводитьдифференциальнуюдиагностикуклинико-патогенетическоговариантапреждевременного старения, имеющегося у данной конкретной пациентки, наоснованииклиническогосимптомокомплекса,атакжеуровнейобщеготестостерона, ДГЭАС, холестерина, триглицеридов.На фоне терапии половыми стероидами выраженность клинических,биохимических и гормональных проявлений преждевременного старения,выявленных при центрального женском гипогонадизме, уменьшалась.
При этом уженщин с редуцированным вариантом преждевременного старения клиническаясимптоматика, качество жизни, показатели холестерина, кальция и ЩФ на фонелечения статистически значимо не отличались от показателей здоровых женщинаналогичного возраста, т.е. различия биологического возраста были практическинивелированы. При расширенном варианте преждевременного старения на фонелечения половыми стероидами также отмечалась положительная динамикаклинических и гормонально-метаболических проявлений преждевременногостарения, однако не наблюдалось регресса избыточной массы тела и ожирения,частотыгипертриглицеридемии,ивыраженностигипоандрогенемии,опередение биологического возраста сохранялось, хотя и в меньшей степени.т.е.149Глава 4ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящей работе на большом клиническом материале впервые былапроведенасистематизацияклиническихпроявлений,гормональныхибиохимических изменений, а также качества жизни молодых женщин с такимредким заболеванием, как центральный гипогонадизм – симптомокомплекс,характеризующийвыраженнымснижениемсекрецииполовыхстероидоввследствие нарушения базальной и/или импульсной секреции гонадотропинов.Полученные данные свидетельствуют о том, что для женщин с центральнымгипогонадизмомхарактерныразнообразныеклиническиепроявления,характерные для постменопаузы, а именно: высокая частота психоэмоциональных(63%) и нейровегетативных (54%) жалоб, повышение индекса массы тела (39,7%),гипоэстрогенемия (100%) и гипоандрогенемия (67%), гиперхолестеринемия (73%)и гипертриглицеридемия (42%), дефицит костной массы (51,5%), инволюциярепродуктивной системы (100%), высокая частота урогенитальных расстройств(53%), а также снижение качества жизни.По многим клинико-биохимическим параметрам состояние здоровьяженщин в возрасте от 18 до 44 лет (медиана возраста 25 лет) с центральнымгипогонадизмом имело значительные отличия от состояния здоровых молодыхженщин аналогичного возраста, но было сходно с состоянием здоровых женщин впостменопаузе в возрасте от 51 до 66 лет (медиана возраста 56 лет).
Выявленныеособенности позволили сделать вывод о том, что у пациенток с центральнымгипогонадизмом отмечается феномен преждевременного старения.Ранее вопрос преждевременного старения обсуждался только у пациенток систощением овариального запаса, когда старение яичника – своевременное илипреждевременное – становится причиной снижения уровня половых стероидов,что влечет за собой определенный симптомокомплекс, связанный с потерейпротективного действия эстрогенов. Для этого симптомокомплекса, который частоносит название климактерического, очень характерны «горячие приливы»,беспокоящие большинство пациенток и являющиеся своеобразной «визитной150карточкой» снижения уровня эстрогенов.
Именно появление «горячих» приливов»часто заставляет задуматься о снижении функции яичников.В нашей работе впервые обсуждался вопрос преждевременного старения упациенток с другим уровнем повреждения гипоталамо-гипофизарно-яичниковойсистемы, а именно с нарушением работы центральной регуляции. Для этихпациенток нехарактерны «горячие приливы», равно как и другие вазомоторныесимптомы.
Однако у женщин с центральным гипогонадизмом в полной меревстречаются другие признаки синдрома гипоэстрогенемии – общесоматические,нейровегетативные, психоэмоциональные и генитоуринарные симптомы, которыеспособствуют снижению качества жизни.Если посмотреть на центральный гипогонадизм с позиции главных типовстарения – стохастического, интоксикационного и регуляторного – то можноотметить два типа из трех: стохастический, т.е. необратимая гибель гонадотропнойфункции, которая – в свою очередь – становится причиной регуляторныхнарушений, т.к. вследствие гонадотропной недостаточности снижается уровеньполовых стероидов.
В основе патогенеза проявлений преждевременного старенияпри центральном женском гипогонадизме лежат низкие (значительно нижефизиологических) концентрации эстрогенов и – в ряде случае – андрогенов,являющиесяследствиемснижениясекрециигонадотропинов.Медианадлительности гипоэстрогенемии у женщин с центральным гипогонадизмом и уженщин в постменопаузе статистически значимо не отличалась (5,4 и 6 лет,соответственно,р=0,3).Темнеменее,клинические,гормональныеибиохимические характеристики оказались во многом схожими, несмотря наразличия в патогенезе гипоэстрогенемии: при центральном гипогонадизмевыключается гипоталамо-гипофизарная регуляция, а в случае физиологическойпостменопаузы наблюдается истощение овариального резерва.Былопоказано,чтоупациентоксидиопатическимвариантомизолированного центрального гипогонадизма в диагностике заболевания можноиспользовать базальный уровень ЛГ <1,9 Ед/л, который является валиднымкритерием с чувствительностью 78,3% и специфичностью 94,6%.