Диссертация (1174217), страница 19
Текст из файла (страница 19)
с отсутствием спонтанного менархе, приводит к тому,что у них не происходит физиологических процессов развития/становленияэстроген-зависимогоформированияосевогоскелета,приводиткболеевыраженному дефициту костной массы.Качество жизни в целом статистически значимо не отличалось у пациентокс первичной и вторичной аменореей – по данным опросника GHQ-28 количествобаллов составило 49 [35; 58] и 52 [37; 61], соответственно (р=0,87).Итак, при отсутствии пубертата (пациентки с первичной аменореей) можноотметитьусилениетакихпризнаковпреждевременногостарения,как117повышение ИМТ, гипоплазия органов репродуктивной системы, и дефицит МПК.При этом не было отмечено влияния этого фактора на частоту других клиническихжалоб, уровень эстрогенов и андрогенов, показатели липидного и минеральногообмена и степень снижения качества жизни.Заключение к подглаве 3.2Согласно полученным данным, на выраженность тех или иных проявленийпреждевременного старения оказывают влияние такие факторы, как наличиеорганических изменений гипоталамо-гипофизарной области, наличие другихгипофизарных недостаточностей, помимо гонадотропной недостаточности, ивремя формирования заболевания до периода пубертата.У женщин с органическим поражением гипоталамо-гипофизарной области ис сопутствующими гипофизарными недостаточностями (гипопитуитаризмом) посравнению с пациентками с идиопатическим и изолированным центральнымгипогонадизмом наблюдались более выраженные клинические симптомы, худшиепоказатели липидного обмена, а также более значительное снижение уровняандрогенов.
Эти факторы также отрицательно влияли на качество жизни (см.Таблицу 21, стр. 118).Практическиувсехпациентоксгипопитуитаризмомотмечалисьорганические изменения гипоталамо-гипофизарной области – у большинства(75%) пациенток были в анамнезе нейрохирургические вмешательства по поводуопухолей этой области, у 25% пациенток было диагностировано первично«пустое» турецкое седло. Эти 2 фактора – органическое поражение гипофизарнойобласти и множественное выпадение гипофизарных функций – в большинствеслучаев сопутствовали друг другу, что, возможно, обуславливает сходство ихвлияний на проявления преждевременного старения. Среди пациенток сизолированным центральным гипогонадизмом также пациентки изменениямигипоталамо-гипофизарной области – с микроаденомами гипофиза и «пустым»турецким седлом. Однако у большинства пациенток состояние гипоталамогипофизарной области было интактным.118Таблица 21 – Факторы, влияющие на проявления преждевременного старенияу пациенток с центральным гипогонадизмомОрганическиеизменениягипоталамогипоф.
областиНаличиесопутствующихгипофизарныхнедостаточностейОтсутствиеспонтанногопубертата(аменорея I)Клинические симптомыУсугубляетУсугубляетНе влияетПовышение ИМТУсугубляетУсугубляетУсугубляетФакторПроявления старенияГипоплазия органоврепродуктивной системыСнижение уровня о.ТНе влияетНе влияетУсугубляетУсугубляетУсугубляетНе влияетСнижение уровня ДГЭАСУсугубляетУсугубляетНе влияетУсугубляетУсугубляетНе влияетНе влияетНе влияетУсугубляетУсугубляетУсугубляетНе влияетНарушениялипидного обменаСнижение МПКСнижение качества жизниПоказано, что у пациенток без органических изменений гипоталамогипофизарной системы диагностическим критерием центрального гипогонадизмаявляется базальный уровень ЛГ <1,9 Ед/л.
У пациенток этой подгруппы быливыявленынарушенияэкспрессиимРНКгенов,ответственныхзафункционирование гонадотропной регуляции, что свидетельствует о вовлечениигенетических механизмов в формирование идиопатического центральногогипогонадизма, а также на возможность использования этого генетическогоисследования для подтверждения диагноза у пациенток с идиопатическимвариантом заболевания.Крометого,преждевременногонакомплексстаренияклинико-биохимическихоказываетвлияниевремяпроявленийформированияцентрального гипогонадизма: при формировании центрального гипогонадизма допубертата отмечалась более выраженная гипоплазия органов репродуктивнойсистемы и более выраженная потеря МПК вне зависимости от состояниягипоталамо-гипофизарной области.1193.3Определение стадии старения репродуктивной системыпри центральном женском гипогонадизмеВажной проблемой является определение стадии старения репродуктивнойсистемы у пациенток с центральным гипогонадизмом.
Общепринятые критерии,указанные в классификации STRAW+10, неприменимы к данной когорте женщин.Менопаузой,согласноопределениюМеждународногообществапоменопаузе International Menopause Society, является последняя менструация вжизни женщины, обусловленная функцией собственной репродуктивной системы[65, 80, 98]. В физиологических условиях менопауза является следствиемистощенияфолликулярногоовариальногозапаса,приэтомотмечаютсяхарактерные клинико-гормональные изменения (снижение уровня АМГ иингибина В, повышение секреции гонадотропинов, снижение частоты антральныхфолликулов, и пр.) [171, 172].При центральном женском гипогонадизме персистирующая аменорея инизкие уровни ФСГ являются клинико-лабораторными признаками заболевания ине могут отражать стадии старения репродуктивной системы.
У ряда пациенток сцентральным гипогонадизмом отмечено низкое число антральных фолликулов,однако это может отражать отсутствие центральной регуляции, а не истощениефолликулярного аппарата яичников. Уровни ФСГ и АМГ, а также числоантральных фолликулов не корректно использовать для определения стадиистарения репродуктивной системы при центральном гипогонадизме.Темнеменее,стойкаяаменореябезвозможностиспонтанноговосстановления менструального цикла, инволюция органов репродуктивнойсистемы, клинические, метаболические и гормональные изменения, сходные скартиной климактерического периода, снижение качества жизни – все этипризнаки, выявленные у молодых женщин с центральным гипогонадизмом, вомногом соответствуют характеристикам стадии постменопаузы. Соответственно,состояние репродуктивной системы женского организма при центральном120гипогонадизмесоответствуетстадиистарениярепродуктивнойсистемы,обозначаемой как «постменопауза», что можно считать доказательствомопережения биологического возраста пациенток [30, 187, 188].У пациенток с первичной аменорей (т.е.
c отсутствием спонтанного менархе)отмечается полное выпадение репродуктивного периода: отмечается задержкаполового развития, не происходит развития репродуктивной системы и созреваниявнерепродуктивных органов-мишеней половых стероидов [30, 190]. Без лечениясостояниерепродуктивнойсистемыостаетсянадопубертатномуровне,отсутствует её дальнейшее развитие. Это обуславливает более грубые проявлениягипогонадизма. Так как половые стероиды играют важную роль в формированиикостной массы, такое состояние ассоциировано с более выраженным дефицитомкостной плотности. Вне зависимости от причины центрального гипогонадизма – сорганическим поражением гипоталамо-гипофизарной области или без – при такомсостоянии невозможно спонтанное становление менструальной и детороднойфункций.У пациенток с формированием центрального женского гипогонадизма послепубертата (при вторичной аменорее) отмечается спонтанное менархе, однако – взависимости от времени дебюта заболевания – значительно сокращаетсядлительность репродуктивного периода.
Если в физиологических условияхдлительность репродуктивного периода составляет в среднем 37-40 лет, то вобследованной когорте пациенток с центральным гипогонадизмом молодоговозраста она составила от 2 до 10 лет. Это значит, что было существенносокращено время биологического, протективного воздействия половых стероидовна репродуктивные и внерепродуктивные органы-мишени.
Изменения, которыедолжны были быть ассоциированы с физиологическим снижением уровняэстрогенов в возрасте после 50 лет, развились гораздо раньше положенноговремени, т.е. речь идет о преждевременном старении на фоне преждевременногоснижения половых стероидов.121Анализ результатов проведенного исследования, сходство клинических игормонально-метаболических отклонений позволяет предположить, что периоджизниженщиныпослевыключенияменструальнойфункциинафоненеобратимого снижения секреции гонадотропинов можно считать «центральнойпостменопаузой» [30, 187, 188].Несмотря на то, что физиологическая менопауза является следствиемснижения овариального запаса, есть некоторые вариации этого термина,подразумевающие прежде всего необратимую потерю менструальной функции.Существует термин «хирургическая менопауза» – в тех случаях, когдаменструальная функция потеряна из-за оперативного удаления матки по тем илииным причинам.
В случае проведения гистерэктомии без овариоэктомии у такихженщин может наблюдаться сохранная овариальная функция, т.е. старениеяичника является необязательным условием «менопаузы», главным критериемявляется необратимая потеря менструальной функции.Если посмотреть на центральный женский гипогонадизм с этой точкизрения, то заболевание на фоне органического поражения гипоталамогипофизарной системы в молодом календарном возрасте (до 45 лет) можноопределить как преждевременную центральную менопаузу с выраженнымопережением физиологических темпов старения, а дальнейшее состояние какпостменопаузальное. Спонтанное восстановление менструальной функции у этихпациенток уже невозможно, несмотря на сохранный овариальный запас [30, 187,188].Иная ситуация у пациенток с постпубертатным гипогонадизмом иинтактным состоянием гипоталамо-гипофизарной области – в ряде случаев можетвосстановиться самостоятельная менструальная функция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
