Диссертация (1174217), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У здоровых женщин в периодменопаузального перехода и ранней постменопаузе повышается уровеньгонадотропинов – в первую очередь, ФСГ, – что является следствием старенияяичника, которое проявляется в снижении продукции половых стероидов на фонеистощения овариального запаса. Эти процессы совпадают по времени с началомстарения других органов и систем. В то же время, при центральном женскомгипогонадизме выработка ФСГ и ЛГ повреждена, и поэтому даже при низкихуровнях эстрогенов и андрогенов не наблюдается повышения секрециигонадотропинов вне зависимости от выраженности старения половых желез.Заключение к подглаве 3.1В настоящей работе на большом клиническом материале впервые былапроведенасистематизацияклиническихпроявлений,гормональныхибиохимических изменений, а также качества жизни молодых женщин с такимредким заболеванием, как центральный гипогонадизм – симптомокомплекс, воснове которого лежат низкие (значительно ниже физиологических) концентрацииэстрогенов и – в большинстве случае – андрогенов, являющиеся следствиемснижения секреции гонадотропинов.Было выявлено, что для женщин с центральным гипогонадизмом характерныразнообразные клинические проявления, характерные для постменопаузы, аименно: высокая частота психоэмоциональных (63%) и нейровегетативных (54%)жалоб, высокая частота урогенитальных расстройств (53%), повышение индексамассы тела (39,7%), гипоэстрогенемия (100%) и гипоандрогенемия (67%),гиперхолестеринемия (73%) и гипертриглицеридемия (42%), дефицит костноймассы (51,5%), а также снижение качества жизни.
Систематизация клинических,гормональных, и биохимических данных позволила обосновать наличие феноменапреждевременного старения у пациенток с центральным гипогонадизмом.98По многим клинико-биохимическим параметрам состояние здоровьяженщин в возрасте от 18 до 44 лет (медиана возраста 25 лет) с центральнымгипогонадизмом имело значительные отличия от состояния здоровых молодыхженщин аналогичного возраста, но было сходно с состоянием здоровых женщин впостменопаузе в возрасте от 51 до 66 лет (медиана возраста 56 лет). Биологическийвозраст пациенток с центральным гипогонадизмом молодого календарноговозраста по многим параметрам соответствовал биологическому возрастуздоровых женщин в постменопаузе среднего/пожилого календарного возраста, чтосвидетельствует о значительном ускорении темпов старения женского организмав условиях гипоэстрогенемии на фоне гонадотропной недостаточности.Медиана длительности гипоэстрогенемии у женщин с центральнымгипогонадизмом и у женщин в постменопаузе составила 5,4 и 6 лет соответственно(р=0,3), т.е.
статистически значимо не отличалась. Тем не менее, клинические,гормональные и биохимические характеристики оказались во многом схожими,несмотря на различия в патогенезе гипоэстрогенемии: при центральномгипогонадизме выключается гипоталамо-гипофизарная регуляция, а в случаефизиологической постменопаузы наблюдается истощение овариального резерва. 993.2Факторы, влияющие на проявления преждевременного старения прицентральном женском гипогонадизмеСреди обследованных пациенток с центральным гипогонадизмом былиженщинысорганическийразличнымтипыпатогенезомгипогонадизма),заболеванияс(идиопатическийизолированнымилицентральнымгипогонадизмом или с гонадотропной недостаточностью в сочетании с другимивидами гипофизарных дефицитов (т.е.
с гипопитуитаризмом), а также женщины сразличными временем дебюта заболевания (до или после пубертата). Поэтомубыли проанализированы различные показатели преждевременного старения взависимости от этих факторов.3.2.1 Диагностические критерии центрального гипогонадизма приидиопатическом варианте заболеванияОбсуждая влияние патогенеза центрального женского гипогонадизма,хотелось бы отметить, что у женщин без органического повреждения хиазмальноселлярной области верификация диагноза данного заболевания являетсянепростой задачей.
Классическими диагностическими критериями центрального(гипогонадотропного) гипогонадизма являются уровни гонадотропинов нижереференсных значений, что отражает нарушение как импульсной, так и базальнойсекреции ЛГ и ФСГ. Однако у ряда пациенток с интактным состояниемгипоталамо-гипофизарной области отмечаются нарушения частоты и/илиамплитуды импульсов гонадотропинов на фоне сохранной базальной секрециигонадотропинов [21, 36]. В нашей подгруппе пациенток с идиопатическимизолированнымцентральнымгипогонадизмомтакжебылипациенткиспоказателями гонадотропинов в пределах референсных значений.
Поэтому вклинической практике важно подтвердить, что у женщин без органическихнарушений гипоталамо-гипофизарной области имеется именно центральноенарушение овариальной функции.100С этой целью были проанализированы базальные уровни гонадотропинов у46 женщин с идиопатическим центральным гипогонадизмом.Просматриваяиндивидуальныепоказателибазальныхуровнейгонадотропинов и сочетания уровней ЛГ и ФСГ в изучаемой когорте пациенток(Рисунок 20), можно было отметить, что у большинства пациенток обнаруживалсясниженный уровень ЛГ на фоне уровня ФСГ в пределах референсных значений, утрети пациенток отмечалось снижение обоих показателей, и у каждой четвертой –оба показателя в пределах формальных референсных значений.
Ни у однойпациентки не было выявлено изолированного снижения уровня ФСГ, чтоподчеркивает ведущую роль снижения секреции ЛГ в патогенез данного вариантацентрального женского гипогонадизма.10Нижняя границареференсныхзначений ЛГ98ФСГ Ед/л7654341,3%2132,6%26,1%Нижняя границареференсныхзначений ФСГ0%002468ЛГ Ед/лРисунок 20 – Индивидуальные сочетания базальных уровней ФСГ и ЛГ упациенток с идиопатическим центральным гипогонадизмомВ литературе рекомендованы точки отсечения – менее 5 Ед/л для базальныхконцентраций ФСГ и ЛГ [249].
При проведении ROC анализа в нашем101исследовании было показано, что случайный базальный уровень ФСГ <5,05 Ед/лявился маркером центрального гипогонадизма с чувствительностью 76,5% испецифичностью 74,3% (см. Рисунок 21), однако случайный базальный уровень ЛГ<1,9 Ед/л был более значимым маркером центрального гипогонадизма счувствительностью 78,3% и специфичностью 94,6% (см. Рисунок 22, стр. 102).
Присовмещении этих двух показателей чувствительность и специфичность невозрастает и остается такой же, как для базального уровня ЛГ (см. Рисунок 23,стр. 102) [235]. Эти данные свидетельствуют о том, что в диагностикецентральногогипогонадизмабезорганическихизмененийгипоталамо-гипофизарной области ведущая роль отведена в большей степени снижениюуровня ЛГ, чем снижению уровня ФСГ. Таким образом, для диагностикицентрального гипогонадизма можно использовать только уровень ЛГ <1,9 Ед/л[235].FSH100ФСГ, Ед/лЧувствительностьSensitivity80Sensitiv ity : 74,5Specif icity : 76,3Criterion: ≤5,05Чувствительность: 74.5Специфичность: 76.3Точка отсечения: ≤5.05604020Площадь под ROC кривой(AUC): 0.77500204060100-специфичность100-Specificity80100Рисунок 21 – Точка отсечения базального уровня ФСГв диагностике центрального гипогонадизма у женщин без органическогопоражения гипоталамо-гипофизарной области102LH100ЛГ, Ед/лЧувствительностьSensitivity80Sensitiv ity : 78,3Specif icity : 94,6Criterion: ≤1,9Чувствительность: 78.3Специфичность: 94.6Точка отсечения: ≤1.96040Площадь под ROC кривой(AUC): 0.896200020406080100100-специфичность100-SpecificityЧувствительностьРисунок 22 – Точка отсечения базального уровня ЛГв диагностике центрального гипогонадизма у женщин без органическогопоражения гипоталамо-гипофизарной областиЧувствительность: 78.3Специфичность: 94.6Точка отсечения для ЛГ: ≤1.9Точка отсечения для ФСГ: ≤5.05Площадь под ROC кривой(AUC): 0.897100-СпецифичностьРисунок 23 – Чувствительность и специфичность базальных уровнейФСГ и ЛГ в диагностике центрального гипогонадизма у женщин безорганического поражения гипоталамо-гипофизарной области103Полученные результаты согласуются с ранее опубликованными данными охарактере функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляциирепродуктивнойсистемыупациентоксидиопатическимцентральнымгипогонадизмом другой когорты [36], однако впервые говорят о возможностииспользования уровня ЛГ как диагностического критерия для центральногоженского гипогонадизма.Несмотря на то, что в течение последних 20 лет выявлены многие гены,участвующие в становлении и функционировании гипоталамо-гипофизарногонадной оси, генетические отклонения при центральном гипогонадизмефиксируются приблизительно не более чем в трети случаев даже среди пациентовс аносмией [101, 309, 343, 344].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
