Диссертация (1174217), страница 24
Текст из файла (страница 24)
У пациентокэтойподгруппыбыливыявленынарушенияэкспрессиимРНКгенов,151ответственных за функционирование гонадотропной регуляции, что определяетвозможность использования этого генетического исследования для подтверждениядиагноза у пациенток с идиопатическим вариантом заболевания.Анализ полученных данных позволил выявить влияние таких факторов, какналичие органических изменений гипоталамо-гипофизарной области, наличиедругихгипофизарныхнедостаточностей(помимогонадотропнойнедостаточности), и времени формирования заболевания до периода пубертата навыраженность тех или иных проявлений преждевременного старения. Первые двафактора были ассоциированы с более выраженными психоэмоциональными инейровегетативными симптомами, резким снижением уровня ДГЭАС, болеезначимым повышением уровней холестерина и триглицеридов, а также с болеенизким качеством жизни.
При формировании центрального гипогонадизма допубертата отмечалась более выраженная гипоплазия органов репродуктивнойсистемы и более выраженная потеря МПК.В зависимости от времени дебюта центрального женского гипогонадизматакже отмечается нарушение физиологической последовательности стадийстарения репродуктивной системы:• У пациенток с формированием гипогонадизма до периода пубертата (т.е. спервичной аменореей) не наступает менархе и отмечается задержкаполового развития, отмечается полное выпадение репродуктивного периодаипотерейэффектовполовыхстероидовнарепродуктивныеивнерепродуктивные органы-мишени, состояние репродуктивной системы современемиздопубертатноготрансформируетсявсходноеспостменопаузальным;• У пациенток с дебютом центрального гипогонадизмом после пубертата (т.е.с вторичной аменореей) следствием прекращения гонадотропной регуляциив молодом возрасте является существенное сокращение длительностирепродуктивного периода, состояние репродуктивной системы и организмав целом у женщин с центральным гипогонадизмом соответствует стадиипостменопаузы, несмотря на молодой календарный возраст.
В связи с этим,необратимое прекращение менструальной и детородной функции на фоне152органического повреждения гипоталамо-гипофизарной области следуетрассматривать как «центральную менопаузу»; а необратимое прекращениерепродуктивной функции до 45 лет – как преждевременную центральнуюменопаузу с выраженным опережением физиологических темпов старения.При этом у ряда пациенток с постпубертатным гипогонадизмом на фонеинтактногосостояниягипоталамо-гипофизарнойобластивозможновосстановление спонтанной репродуктивной функции, поэтому у них стадиястарения репродуктивной системы остается неопределенной. Предикторамивосстановления менструальной функции явились уровни гонадотропинов впределах референсных значений, отсутствие изменений хиазмально-селлярнойобласти, объем яичников более 6 см3.
Таким образом, для определения стадиистарения репродуктивной системы у пациенток с центральным гипогонадизмомпредложены такие критерии как патогенез и время дебюта заболевания. Кругпациенток, у которых невозможно определить стадию старения репродуктивнойсистемы, существенно сужается и ограничивается пациентками без измененийгипоталамо-гипофизарной области со вторичной аменореей.В нашем исследовании также проводилась оценка возможности регрессапризнаков преждевременного старения у женщин с центральным гипогонадизмомна фоне лечения половыми стероидами. Для этого проанализированы результатыдлительного лечения 17β-эстрадиолом в дозе от 1 до 4 мг с 1 по 28 деньиндуцированного менструального цикла и дидрогестероном с 15 по 28 деньиндуцированного менструального цикла в течение от 12 до 73 мес.
(медианадлительности лечения 36 мес.).В качестве лечения были выбраны аналоги эндогенных половых гормонов17β-эстрадиол и дидрогестерон в циклическом режиме. На фоне проводимойтерапии пациентки отметили значительное улучшение самочувствия, через 3 мес.леченияу95%пациентоксцентральнымгипогонадизмомотмечалосьвосстановление регулярного менструального цикла, через 12 мес. лечения – убольшинства пациенток психоэмоциональные и нейровегетативные нарушениякупировались, у остальных отмечалось снижение их интенсивности; вазомоторныесимптомы были полностью купированы.
ИМТ у пациенток с центральным153гипогонадизмом на фоне лечения был стабильным и не отличался по сравнению споказателями до лечения (р=0,7). Состояние органов репродуктивной системы нафоне лечения существенно улучшилось: снизилась частота жалоб на диспареуниюс 53 до 22% (р<0,001) и недержание мочи при смехе и чихании с 48 до 14%(р<0,001). По данным ультразвукового исследования органов малого таза на фонелечения было отмечено увеличение объема матки до 24,4 [15,9; 32,6] см3 (р<0,001по сравнению с параметрами до лечения), однако эти показатели оставалисьсущественно меньше объема матки здоровых молодых женщин (р<0,001 посравнению со здоровыми женщинами).
У женщин с исходной первичной ивторичной аменореей различий в объеме матки на фоне лечения не было: 27,2[13,7; 31,8] cм3 и 22,7 [18,4; 33,9] см3, соответственно (р=0,21). Объем яичников нафоне лечения не изменился.На фоне проводимого гормонального лечения у пациенток медианаконцентрации эстрадиола в крови повысилась с 52,5 до 338 пмоль/л, и неотличалась от показателей здоровых женщин молодого возраста (р=0,8), и неотмечалось усугубления исходной гипоандрогенемии. Кроме того, отмечалосьстатистически значимое снижение содержания холестерина и триглицеридов;показатели ХС-ЛПВП несколько увеличились, однако различия оказалисьстатистически не значимыми; существенных изменений концентраций ХС-ЛПНПне наблюдалось. Уровни общего холестерина, ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП неотличались у пациенток с центральным гипогонадизмом на фоне лечения и уздоровых молодых женщин (р=0,08, р=0,89, и р=0,83, соответственно), однакоуровень триглицеридов сохранялся более высокий (р=0,002).
Содержаниеионизированного кальция и ЩФ на фоне лечения статистически значимоснизилось по сравнению с показателями до лечения (р<0,001 и р<0,001,соответственно) и уже не отличалось от параметров минерального обмена уздоровых женщин аналогичного возраста (р=0,36 и р=0,21, соответственно).Прибавка МПК на фоне лечения (прослежена у 53 пациенток с центральнымгипогонадизмом) в поясничных позвонках составила от 1% до 11% (медиана 6 [3;10] %), в проксимальном отделе бедра от 0% до 7% (медиана 2 [1; 6] %).Максимальная прибавка МПК отмечалась в течение первого года лечения и154составила 8% в поясничных позвонках и 3% в бедре. Частота дефицита костноймассы (Z-критерий ≤2 SD) за время лечения снизилась с 52,8% до 32,1%.На фоне приема гормональной терапии отмечалось значительное улучшениепоказателей качества жизни у женщин с центральным гипогонадизмом.Полученныеданныесвидетельствуютоположительномвлияниипроводимой терапии 17β-эстрадиолом и дидрогестероном на клинические игормонально-метаболические проявления преждевременного старения у молодыхпациенток с центральным гипогонадизмом, многие из которых стали сравнимы споказателями здоровых женщин аналогичного возраста.
Однако на фоне лечениясохраняется риск гиперхолестеринемии и – особенно – гипертриглицеридемии посравнению со здоровыми молодыми женщинами аналогичного возраста;отмечается положительная динамика МПК в обоих частях осевого скелета, но утрети пациенток сохраняется дефицит костной массы, что требует решениявопроса о дополнительной остеотропной терапии.На основе комплекса клинико-анамнестических данных, гормональных ибиохимическихнарушений,гипогонадизмом,былихарактерныхвыделены2дляпациентоксцентральнымклинико-патогенетическихвариантапреждевременного старения: «редуцированный» и «расширенный».
Гормональнометаболическимидифференциально-диагностическимикритериямиэтихвариантов явились уровни общего тестостерона < 0,5 нмоль/л, ДГЭАС< 2805 нмоль/л, холестерина > 5,5 ммоль/л, триглицеридов > 1,13 ммоль/л.Приредуцированномвариантеменеевыраженытакиепризнакипреждевременного старения, как нейровегетативные, психоэмоциональные игенитоуринарные симптомы, не отмечается повышения массы тела, менеевыражено снижение уровня общего тестостерона и нет снижения уровня ДГЭАС,отмечаетсяумереннаягиперхолестеринемияинехарактернагипертриглицеридемия, качество жизни пациенток страдает не так значительно. Умолодых пациенток с редуцированным вариантом преждевременного старенияпри центральном гипогонадизме есть отличия клинических и гормональнометаболических показателей от здоровых женщин такого же возраста, однако этипоказатели не достигают значений женщин в постменопаузе.
Этот вариант155преждевременного старения встречается у пациенток с идиопатическим и/илиизолированным вариантом заболевания.На фоне лечения 17β-эстрадиолом и дидрогестероном отмечался полныйрегрессклиническихигормонально-метаболическихпроявленийпреждевременного старения (за исключением уровня общего тестостерона), атакже качества жизни, которые уже не отличались от показателей здоровыхженщин той же возрастной группы. У некоторых пациенток именно с этимвариантом преждевременного старения отмечалось спонтанное восстановлениеменструальной и детородной функции.Таким образом, в качестве антивозрастной стратегии у пациенток сцентральным гипогонадизмом и редуцированным клинико-патогенетическимвариантом преждевременного старения можно предложить гормональнуютерапию 17β-эстрадиолом и дидрогестероном, которая способствует регрессупризнаков преждевременного старения.При расширенном варианте преждевременного старения отмечается болееразвернутыйсимптомокомплексметаболическиминарушениями:созначительнымивыраженныегормонально-психоэмоциональныеинейровегетативные жалобы отмечаются у большинства пациенток, отмечаетсявыраженнаягипоандрогенемиясозначимымснижениемуровнейобщего/свободного тестостерона и ДГЭАС, в 55,7% случаев отмечаетсяповышениеИМТ>25кг/м2,характерныгиперхолестеринемияигипертриглицеридемия, а также выраженное снижение качества жизни.
Многиеклинико-биохимические показатели не отличаются от показателей здоровыхженщин постменопаузального возраста. Этот клинико-патогенетический вариантстарения характерен для пациенток с органическим поражением гипоталамогипофизарной области, у которых имеются и другие виды гипофизарныхнедостаточностей,помимоцентральногогипогонадизма–центральный(вторичный) гипотиреоз, центральный (вторичный) гипокортицизм, дефицитгормона роста.На фоне лечения половыми стероидами у пациенток с расширеннымвариантомстаренияотмечалосьзначительноеулучшениеклинической156симптоматики, снижение уровней холестерина и триглицеридов, а такженормализация показателей минерального обмена. Однако не наблюдалосьуменьшениячастотыожирения,гипертриглицеридемии,ивыраженностигипоандрогенемии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
