Диссертация (1174212), страница 23
Текст из файла (страница 23)
54): ЭФХТ в комплексе с однократной инъекцией метотрексата на фонестандартной терапии (делагил по 250 мг внутрь 2 раза в день; тавегил по 1,0 млвнутримышечно 2 раза в день; на кожу кортикостероидные мази; полоскания полости рта 0,1% раствором хлоргексидина; наружно на эрозии: холисал гель).138 при подозрении на предраковые (эрозивно-язвенную и гиперкератотическую)формы КПЛ СОПР производится секторальная биопсия очага поражения, а пригистологическом подтверждении диагноза - инцизионная (punch) биопсия очагапоражения для иммуногистохимического исследования его клеток с использованием маркеров пролиферации (Ki 67) и клеточной адгезии (Е-кадгерина). Приподтверждении диагноза аКПЛ СОПР пациенту назначается комплексная терапияс применением ЭФХТ и однократной инъекции метотрексата на фоне указаннойвыше стандартной терапии, а при иммуногистохимическом подозрении на лейкоплакию или плоскоклеточный рак, больной направляется к стоматологу или онкологу соответственно, для решения вопроса о лечении поражения слизистой оболочки полости рта и согласования возможности применения пациенту по поводуаКПЛ кожи ЭФХТ на фоне стандартной терапии (рис.
54).Схема 1аКПЛ кожи(все формы)?Секторальная биопсия очага(гистология)Инцизионная (punch) биопсия здоровой кожи (ПИФ)*ЭФХТ+ СТаКПЛ коживсе формы!Схема 2Секторальная биопсия очага(гистология)аКПЛ кожи(все формы)?аКПЛ СОПР?Инцизионная (punch) здоровой кожи (ПИФ)*Экссудативногиперемическая формаЭрозивно-язвенная формаГиперкератотическая формааКПЛ коживсе формы!ЭФХТ+ метотрексат+ СТСекторальная биопсия очага(гистология)Секторальная биопсия очага(гистология)+Инцизионная (punch) биопсияочага(иммуногистохимическое исследование)ЭФХТ+ СТаКПЛСОПР!аКПЛСОПР!лейкоплакия !плоскоклеточный рак !Консультациястоматолога**Консультацияонколога***- при пемфигоидной, буллезной формах, синдроме перекрытия аКПЛ с красной волчанкой**- для согласования возможности применение пациенту, страдающему аКПЛ кожи, ЭФХТ на фоне стандартной терапииРис.54.
Комплексный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий индивидуализировать тактику обследования и лечения больных различными формами атипичного красного плоского лишаяЗАКЛЮЧЕНИЕНа сегодняшний день красный плоский лишай (КПЛ) остается актуальнойпроблемой не только в связи с его высокой распространенностью, но и отсутствием единой этиопатогенетической концепции. Этим в свою очередь обусловлено иотсутствие единой классификации КПЛ, хотя целый ряд авторов, по типу высыпных элементов, наряду с типичным КПЛ (тКПЛ) выделяет его атипичные клинические формы на коже (гипертрофическая, атрофическая, фолликулярная и др.)[10;11;23;26;28] и слизистой оболочке полости рта (эрозивно-язвенная, гиперкератотическая, буллезная и др. [122;153;198], экссудативно-гиперемическая [38].
Этиатипичные формы заболевания характеризуются хроническим, часто резистентным к терапии течением [26; 36]. В последние годы число больных с такими тяжело протекающими формами атипичного КПЛ (аКПЛ) заметно увеличилось[53], а частота КПЛ слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР), в том числеатипичного увеличилась в 2 раза [56]. При этом сочетание кожных форм аКПЛ саКПЛ слизистой оболочки (в том числе с предраковым) не только указывает насистемность патологического процесса [23], но и требует особых подходов к лечению [26].Однако разработка эффективных методов лечения аКПЛ затруднена нетолько многообразием таких форм, но и выраженным клиническим сходством некоторых форм атипичного КПЛ СОПР (аКПЛ СОПР) с лейкоплакией и плоскоклеточным раком СОПР.
Это особенно актуально в связи с тем, что клиническиепроявления атипичного аКПЛ СОПР с годами могут приобретать сходство с лейкоплакией, а также в связи с возможностью озлокачествления эрозивно-язвеннойи гиперкератотической форм КПЛ СОПР [31].Все вышеперечисленное требует совершенствования дифференциальнойдиагностики аКПЛ СОПР с лейкоплакией и плоскоклеточным раком такой локализации [64; 118].В настоящее время с этой целью используют данные гистологического исследования биоптата очага поражения, полученного хирургическим путем [184] и ука-141зывающие на существенное повышение пролиферативной активности клеток призлокачественных процессах, по сравнению с предраковыми и воспалительными.Такая зависимость была отмечена F.A. de Sousa и при иммуногистохимическомизучении индекса пролиферации маркера PCNA клеток КПЛ СОПР, лейкоплакиии плоскоклеточного рака полости рта [100].
Индекс пролиферации Ki 67 такжебыл значительно выше при лейкоплакии, чем при аКПЛ СОПР [99;187], но приплоскоклеточном раке полости рта он не исследовался. Недостаточны и литературные данные об экспрессии Е-кадгерина на мембране клеток аКПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака той же локализации; на их основании можнолишь предполагать возможность прогрессивного уменьшения нормальной мембранной экспрессии маркера и нарастание его аномальной экспрессии при лейкоплакии и еще в большей степени при плоскоклеточном раке полости рта, по сравнению с аКПЛ СОПР [102;199].С целью подтверждения этого предположения и разработки на этойоснове нового метода дифференциальной диагностики аКПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака той же локализации мы провели сравн ительное изучение пролиферативной активности составляющих эти процессыклеток с использованием маркера к антигенам ядер пролиферирующих кл еток Ki 67 и маркера адгезии Е-кадгерина.Что касается терапии аКПЛ, которая особенно сложна при сочетании аКПЛкожи и аКПЛ СОПР, то она ввиду неясности этиопатогенеза КПЛ проводится сиспользованием системных кортикостероидов, иммуносупрессантов, ароматических ретиноидов, ПУВА-терапии [26; 95; 150; 185].
Однакотакоелечениенедостаточно эффективно, сопровождается побочными эффектами и осложнениями и не предотвращает рецидивов заболевания [9; 13; 151]. С учетом этого необходим поиск эффективных и патогенетически обоснованных методов леченияаКПЛ и аКПЛ СОПР, разработанных, в том числе на основе подбора однороднойгруппы больных аКПЛ СОПР путем совершенствования дифференциальной диагностики его с лейкоплакией и плоскоклеточным раком той же локализации. Всвязи с этим наше внимание привлек метод экстракорпоральной фотохимиотерапии142(ЭФХТ), примененный рядом зарубежных авторов при генерализованном КПЛ, однако эти данные были основаны на единичных наблюдениях [65; 103; 145].
Что касается аКПЛ СОПР, то использующийся в лечении этой патологии цитостатик метотрексат давал многочисленные побочные эффекты и осложнения (гепатотоксичность,панцитопения и др.) и требовал после каждой кумулятивной дозы 1,5 г проведениябиопсии печени [147]. В этой связи при разработке новых подходов к лечению аКПЛСОПР нами было обращено внимание на противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект низких доз метотрексата [32].Сложность диагностики и лечения КПЛ обусловлена нарастанием частотымногочисленных атипичных форм этого заболевания [54; 55]. Однако в связи стем, что КПЛ является междисциплинарной проблемой, в решении которойучаствуют дерматологи и стоматологи, требуется уточнение данных о частоте сочетанного аКПЛ кожи и аКПЛ СОПР. Учитывая это, а также нередко тяжелое, резистентное к терапии и рецидивирующее течение таких сочетанных поражений,включая вульвовагинально-гингивальный синдром (ВГС), актуальным являетсяоптимизация подходов к обследованию и лечению больных аКПЛ [26].
Кроме того, в связи с клиническим сходством и возможностью трансформации аКПЛСОПР в лейкоплакию и плоскоклеточный рак [64; 110; 118; 203; 225], актуальнымтакже является совершенствование методов дифференциальной диагностикиаКПЛ СОПР от этих заболеваний. В связи с этим наше внимание было обращенона опубликованные за рубежом данные иммуногистохимического изучения индекса пролиферации маркера PCNA в клетках аКПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака полости рта, свидетельствующие о существенном повышениеэтого индекса при злокачественных процессах, по сравнению с предраковыми ивоспалительными [99].
Однако данных о сравнительной оценке индекса пролиферации Ki 67 клеток очагов поражения аКПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака в доступной литературе нами найдено не было. Не проводилось и сравнительного изучения при указанных заболеваниях экспрессии на мембране эпителиальных клеток другого иммуногистохимического маркера злокачественного роста - Е-кадгерин [220]. При КПЛ СОПР данные о его экспрессии были противоре-143чивыми (экспрессия варьировала от нормальной до едва заметной) [102; 199], прилейкоплакии отмечалась преимущественно нормальная мембранная экспрессиямаркера, а при плоскоклеточном раке -существенно сниженная [180; 214]. Приведенные данные позволили сделать предположение о вероятном прогрессивномуменьшении нормальной мембранной экспрессии Е-кадгерина при аКПЛ СОПР снарастанием его аномальной экспрессии при лейкоплакии и плоскоклеточном раке полости рта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
