Диссертация (1174212), страница 24
Текст из файла (страница 24)
С целью подтверждения этих предположений и разработки наэтой основе нового метода дифференциальной диагностики аКПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака той же локализации нами было проведено сравнительное иммуногистохимическое изучение пролиферативной активности составляющих эти процессы клеток с использованием маркера пролиферации Ki 67и маркера адгезии Е-кадгерина.Терапия аКПЛ наиболее сложна при его сочетании с аКПЛ СОПР и как правило проводится комплексно с применением системных кортикостероидов, иммуносупрессантов, ароматических ретиноидов.
Однако в связи с неясностьюэтиопатогенеза этого заболевания, лечение его носит преимущественно симптоматический характер, нередко сопровождаясь выраженными побочными эффектами и осложнениями, а также не исключает рецидивов [13]. Это требует разработки новых эффективных методов лечения аКПЛ кожи и аКПЛ СОПР, которыедолжны быть обоснованы патогенетически.В связи с этим наше внимание привлек метод экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ), основанный на выделении мононуклеарных клеток периферической крови после перорального приема 8-метоксипсоралена (8-МОП), облучении этих клеток УФ-А с последующей их реинфузией пациенту, который суспехом применялся в лечении ряда больных генерализованным КПЛ [65; 103;145], а также успешное использование при аКПЛ СОПР антагониста фолиевойкислоты – метотрексата, оказывающее в низких дозах противовоспалительный ииммуномодулирующий эффект [32].Однако данные об эффективности ЭФХТ при аКПЛ были основаны на единичных наблюдениях, без оценки патогенетический обоснованности метода.144Исходя их вышеуказанного, а также с учетом важной роли иммунныхнарушений в развитии аКПЛ кожи и аКПЛ СОПР, при аКПЛ кожи нами былоприменено комплексное лечение с использованием нового метода адоптивнойиммунотерапии –ЭФХТ (на курс 4 сеанса), а при аКПЛ кожи в сочетании с аКПЛСОПР метода ЭФХТ (4 сеанса) в сочетании с однократной внутримышечной инъекцией метотрексата в дозе 10,0 мг, проводимой после второго сеанса ЭФХТ.В связи с этим целью настоящего исследования явилась разработка комплексного лечебно-диагностического алгоритма, позволяющего индивидуализировать обследование и определить особенности применения ЭФХТ и при различныхформах и ассоциациях аКПЛ кожи и СОПР.Для реализации цели были поставлены задачи, во-первых, оценить структуру атипичных клинических форм КПЛ кожи и слизистых оболочек в популяциижителей региона Московской области.
Во-вторых, провести сравнительное исследование экспрессии маркера Ki 67 в клетках аКПЛ СОПР, веррукозной лейкоплакии и плоскоклеточного рака той же локализации с целью разработки метода ихдифференциальной диагностики. Третьей задачей было проведение сравнительного исследования экспрессии маркера Е-кадгерина в клетках аКПЛ СОПР, веррукозной лейкоплакии и плоскоклеточного рака той же локализации с целью разработки метода их дифференциальной диагностики.
Четвертой задачей стало установление особенности иммунных нарушений при аКПЛ кожи на основе проведения иммунофлюоресцентного анализа экспрессии линейных, адгезивных и активационных молекул. Пятой задачей было установление особенности иммунныхнарушений при аКПЛ кожи в сочетании с аКПЛ полости рта на основе проведения иммунофлюоресцентного анализа экспрессии линейных, адгезивных и активационных молекул. Шестой задачей стало проведение сравнительного изучениявлияния ЭФХТ при аКПЛ кожи на динамику клинических показателей по сравнению с традиционной терапией на основании международных стандартов оценкиэффективности, а также демонстрация патогенетической направленности метода.Заключительной, седьмой задачей являлось проведение сравнительного изучениявлияния ЭФХТ с метотрексатом при аКПЛ кожи в сочетании с атипичными пора-145жениями полости рта на динамику клинических показателей по сравнению с традиционной терапией на основании международных стандартов оценки эффективности, а также демонстрация патогенетической направленности метода.В соответствие с поставленной целью и задачами, в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М.Ф.Владимирского с 2005по 2017 гг нами было проведено скрининговое обследование 97 больных атипичным (аКПЛ), в том числе 81 (83,5%) пациента с аКПЛ кожи, а также 36 гистологически верифицированных биоптатов СОПР (16 больных аКПЛ СОПР , 13 – веррукозной лейкоплакией, 7 - плоскоклеточным раком полости рта) для разработкиметодики дифференциальной диагностики аКПЛ СОПР , лейкоплакии и плоскоклеточного рака полости рта на основе использования иммуногистохимическогомаркера к антигенам ядер пролиферирующих клеток Ki 67 и маркера адгезии и Екадгерина.Исходя из особой тяжести и устойчивости к проводимой терапии аКПЛ кожи и аКПЛ СОПР, оценка эффективности и патогенетической направленностикомплексного использования ЭФХТ изучалась нами в двух группах параллельно сдвумя группами сравнения (контрольные группы).Больные I группы получали ЭФХТ (4 процедуры, проводимые через день) вкомплексе со стандартной терапией (делагил по 250 мг внутрь 2 раза в день; тавегил по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день; аппликации кортикостероидноймази (элоком, акридерм, адвантан).
В эту группу входили 23 больных распространенным аКПЛ кожи, в том числе пигментным (10 случаев), гипертрофическим (8),атрофическими (4) и синдромом перекрытия гипертрофического КПЛ и дискоидной красной волчанки (overlap-синдромом) (1); в 7 (30,4%) случаях у них имелсятКПЛ СОПР, в 4 (17,4%)- сетчатые поражения слизистой оболочки половых органов, которые в 3 (13%) случаях сочетались с КПЛ СОПР).Больные II (контрольной) группы получали только стандартную терапию.В нее были включены 20 больных, страдавших в 7 случаях гипертрофической, в 6случаях фолликулярной, в 3 случаях усеченной, в 1 случае пигментной, в 1 случае146атрофической, в 1 случае буллезной, в 1 случае эритематозной формами распространенного аКПЛ.
В 2 случаях аКПЛ кожи сочетался с тКПЛ СОПР.Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям, течению и тяжести кожного процесса, частоте и характеру сопутствующей патологии, а также проводимому ранее лечению.Больные III группы получали ЭФХТ (4 процедуры, проводимые через день)в комплексе с однократной внутримышечной инъекцией метотрексата в дозе10,0 мг, проводимой после 2 процедуры ЭФХТ и стандартной терапией (делагилпо 250 мг внутрь 2 раза в день; тавегил по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день; накожу кортикостероидные мази (элоком, акридерм, адвантан); полоскания полостирта 0,1% раствором хлоргексидина; наружно на эрозии в полости рта: холисалгель).
Эта группа включала 18 пациентов, страдавших в 7 случаях гипертрофической, в 6 пигментной, в 4 атрофической, в одном – фолликулярной формой аКПЛкожи, среди которых КПЛ СОПР характеризовалось гиперкератотической формой- в 8, эрозивно-язвенной – в 5, экссудативно-гиперемической – в 5 случаях); слизистые оболочки половых органов были поражены в 10 случаях (в 3 носили эрозивный, в 7 - сетчатый характер). В одном случае был диагностирован вульвовагинально-гингивальный синдром (ВГС).Больные IV (контрольной) группы получали стандартную терапию. Группа включала 17 пациентов, страдавших в 6 случаях гипертрофической, в 6 пигментной, в 3 случаях атрофической, в 2 случаях фолликулярной формами КПЛкожи, среди которых поражение СОПР характеризовалось гиперкератотическойформой - в 9, эрозивно-язвенной – в 6, экссудативно-гиперемической – в 2 случаях); слизистые оболочки половых органов были поражены в 3 случаях (в 2 носилиэрозивный, в одном - сетчатый характер); по одному случаю приходилось на ВГСи синдром Гриншпана -Потекаева.III и IV (контрольная) группы также были сопоставимы по полу, возрасту,клиническим проявлениям и течению и тяжести кожного процесса, а также по характеру сопутствующей патологии и ранее проводимому лечению.147Каждый пациент при поступлении проходил комплексное клиническое и лабораторное обследование.
При наличии показаний пациентам проводилось УЗИорганов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки. Для исключения тяжелой декомпенсированной соматической патологии пациенты былинаправлены на консультацию к смежным специалистам (терапевту, кардиологу,гепатологу, онкологу, гинекологу и т.д.).Клинический диагноз аКПЛ и КПЛ СОПР ставился на основании жалоб,анамнестических данных, клинического осмотра патологического процесса, данных гистологического исследования биоптата кожи или слизистой в сомнительных случаях, а также с применением классификации С.И. Довжанского и Н.А.Слесаренко (1991), и А.Л. Машкиллейсона (1984), усовершенствованной на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова в 2002 году [38].Активность и тяжесть дерматологического процесса и мониторинг эффективности проводимой терапии оценивалась с использованием индекса ILP (IndexLichen Planus). Оценка выраженности зуда в дневное и ночное время суток проводилась с применением анкеты Behavior Rating Scores (BRS).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
