Диссертация (1174212), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Высокая степенькорреляции активированных CD3+CD8+ лимфоцитов с интегриновой молекулойадгезии CD11b+ (r=0,74, p<0,05) свидетельствовала о возможности трансэндотелиального перемещения CD3+CD8+ с последующим взаимодействием их с клетками-мишенями (кератиноитами), на что указывала высокая корреляция этих клеток с молекулами межклеточной адгезии CD50+ (r=0,61, p<0,05). О высокомапоптотическом потенциале CD3+CD8+ лимфоцитов свидетельствовала их выраженная корреляция с молекулой CD95+ (r=0,54, p<0,05)Количество естественных киллерных (CD3-CD16+) клеток (0,55 [0,44;0,66]109/л) было существенно выше нормы (0,23 [0,19; 0,27] 109/л) (p<0,01). Напатологическую активность этих клеток указывало наличие на их поверхности активационных молекул CD38+, о чем свидетельствовала высокая степень корреляционной зависимости между CD38+ и CD3-CD16+ (r=0,69, p<0,05).
Естественныекиллерные клетки также имели возможность осуществлять трансэндотелиальнуюмиграцию благодаря присутствию на них интегриновой молекулы адгезииCD11b+, на что указывал статистически значимый высокий коэффициент корреляции между CD11b+ и CD3-CD16+ (r=0,51, p<0,05), с последующим взаимодействием с кератиноцитами через молекулы межклеточной адгезии CD50+ (r=0,76,154p<0,05) и их лигандом на кератиноцитах CD54+. Киллинг кератиноцитов естественными киллерными клетками осуществлялся за счет молекул, относящихся кклассу KIR (киллерный иммуноглобулиновый рецептор). Приведенные иммунныенарушения при распространенном аКПЛ кожи по целому ряду характеристик были сходны с таковыми при распространенном типичном хроническом тКПЛ кожи, в частности это касалось повышения уровня CD3-CD16+ клеток [21].Больные I группы перенесли ЭФХТ удовлетворительно.
При этом результаты лечения у них были лучше, чем во II группе. Представленные данные свидетельствуют о существенно большей эффективности применения ЭФХТ в комплексной терапии аКПЛ кожи, по сравнению с группой контроля (группа стандартной терапии).При повторном иммунологическом обследовании, проведенном через 7-10дней после окончания комплексного лечения с применением ЭФХТ, у пациентов Iгруппы отмечалась тенденция к снижению количества CD3+CD8+ (0,43 [0,39;0,53] 109/л), а также значительное уменьшение их активности, о чемсвидетельствовало статистически значимое снижение корреляции CD3+CD8+ сCD38(r=0,40,p>0,05).ИхотяспособностьCD3+CD8+осуществлятьтрансэндотелиальную миграцию сохранилась, однако существенно снизилась ихвозможность взаимодействовать с кератиноцитами, о чем свидетельствуетснижение коэффициента корреляции CD3+CD8+ с CD50+ (r=0,28, p>0,05). Крометого, отсутствие корреляционной зависимости CD3+CD8+ с CD95+ (r=0,28,p>0,05) указывало на уменьшение их проапоптотического потенциала вотношении кератиноцитов.После лечения также отмечалась тенденция к снижению количества естественных киллерных клеток (0,46 [0,27; 0,85]109/л), снизилась их патологическаяактивность, на что указывает снижение коэффициента корреляции с молекуламиCD38+ (r=0,55, p<0,05), при этом сохранилась способность к осуществлению нормальной трансэндотелиальной миграции и к взаимодействию с кератиноцитами,на что указывал сохраняющийся высокий коэффициент корреляции CD3-CD16+ сCD11b+ (r=0,53, p<0,05) и с CD50+ (r=0,68, p<0,05).
Известно, что молекула меж-155клеточной адгезии (CD11b+) в норме также присутствует на естественных киллерных клетках (CD3-CD16+) и участвует в осуществлении механизма переходаэтих клеток в межклеточное пространство для обеспечения защитных функций,свойственных системе адоптивного иммунитета. После лечения с применениемЭФХТ, несмотря на сохранение возможности трансэндотелиальной миграции,утрачивалась реактивность естественных киллерных клеток к соответствующимклеткам-мишеням, за счет снижения экспрессии на них активационной молекулыCD38+.Таким образом, применение ЭФХТ в комплексном лечении аКПЛ кожи было патогенетически обоснованным, приводящим к существенному снижению количества и активности СD3+CD8+ и CD3-CD16+клеток.При иммунологическом обследовании у больных III группы отмечалось статистически значимое увеличение количества CD3+CD8+ (0,54±0,19 109/л;) клетокпо сравнению с показателями у здоровых доноров (0,32±0,07 109/л). Цитолитические лимфоциты CD3+CD8+ в III группе также, как и в I характеризовались высокой активностью, о чем свидетельствовала высокая степень их корреляции с молекулой CD38+ (r=0,51, p<0,05) и возможностью к трансэндотелиальному перемещению, на что указывала корреляционная зависимость с CD11b+ (r=0,68,p<0,05).
Корреляционная зависимость этих цитолитических клеток с молекулоймежклеточной адгезии CD50+ (r=0,68, p<0,05) свидетельствовала о возможностиэтих клеток осуществлять взаимодействие со своим лигандом CD54+ на кератиноцитах, индуцируя в них процессы апоптоза.Количество естественных киллеров CD3-CD16+ в этой группе составляло0,25±0,14 109/л, что не отличалось от показателей здоровых доноров (0,24±0,06109/л). Естественные киллерные клетки у этих пациентов, в отличии от I группыне имели повышенной патологической активности и повышенного уровня межклеточного взаимодействия, как в I группе, которое осуществлялось через молекулы CD50+. Тем не менее, возможности для трансэндотелиальной миграции этихклеток сохранялись, о чем свидетельствовал статистически значимый коэффициент корреляции CD3-CD16+ и CD11b+ (r=0,49, p<0,05).156Более существенная выраженность иммунных нарушений в этой группе, посравнению с больными распространенным аКПЛ кожи, по-видимому, была связана с процессом истощения и блокирования активационных механизмов, необходимых для купирования воспалительного процесса в условиях более длительного,нередко рецидивирующего течения аКПЛ и большей частоты тяжелых сопутствующих заболеваний у этой группы пациентов.Пациенты III группы наряду со стандартным лечением получали 4 сеансаЭФХТ и однократную внутримышечную инъекцию метотрексата в дозе 10,0 мг.Лечение переносилось удовлетворительно, без осложнений и побочных эффектов.При этом результаты лечения у них были лучше, чем в IV группе.
Таким образом,в III группе пациентов, получавших лечение с применением ЭФХТ и метотрексата, в сравнении с IV контрольной группой отмечалась значимо более высокая эффективность терапии, большая продолжительность ремиссии и меньшее число итяжесть рецидивов.При повторном иммунологическом обследовании, проведенном через 7-10дней после комплексного лечения с применением ЭФХТ и метотрексата, в IIIгруппе больных количество сывороточных CD3+CD8+ практически не изменилось(0,58 [0,47; 0,67]109/л), однако значительно уменьшился их активационныйпотенциал,очемсвидетельствовалоснижениеихкорреляционноговзаимодействия с CD38+ (r=0,47, p>0,05).
Уровень естественных киллерныхклеток после лечения также существенно не менялся (0,25 [0,19; 0,33]10 9/л), хотяспособность их к трансэндотелиальной миграции снизилась, на что указывалоотсутствие коэффициента корреляции CD3-CD16+ с CD11b+ (r=0,55, p>0,05).Отсутствие столь выраженной нормализации иммунного статуса послеприменения ЭФХТ и метотрексата в III группе пациентов, как это имело местопосле лечения больных I группы с аКПЛ кожи могло быть обусловлено большимколичеством сопутствующих заболеваний и применением наряду с ЭФХТ цитостатика метотрексата, однако также было патогенетически обосновано и приводило к снижению активности CD3+CD8+ клеток.157На основании проведенного исследования был предложен комплексный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий индивидуализировать тактикуобследования и лечения больных различными формами аКПЛ.При обращении больного с подозрением на аКПЛ кожи (все формы) производят секторальную биопсию очага поражения для гистологического исследования, подтверждающего клиническое предположение о одной из форм аКПЛ.
Вслучае подозрения на пемфигоидный, буллезный, синдром перекрытия аКПЛ скрасной волчанкой производится инцизионная (punch) биопсия здоровой кожидля установления точного диагноза с использованием ПИФ. После подтверждения диагноза аКПЛ кожи гистологически и определения его формы с использованием реакции ПИФ рекомендуется лечение по схеме 1: применение ЭФХТ нафоне стандартной терапии (делагил по 250 мг внутрь 2 раза в день; тавегил по1,0 мл внутримышечно 2 раза в день; аппликации кортикостероидной мази (элоком, акридерм, адвантан).При обращении больного с подозрением на аКПЛ кожи в сочетании саКПЛподобными высыпаниями в полости рта на ряду с тактикой, рекомендованной при аКПЛ кожи (см. выше) проводят при подозрении на экссудативногиперемической форму КПЛ СОПР секторальную биопсию очага поражения, длягистологического подтверждения этой формы аКПЛ СОПР, а больному назначают лечение по схеме 2: ЭФХТ в комплексе с однократной инъекцией метотрексата на фоне стандартной терапии (делагил по 250 мг внутрь 2 раза в день;тавегил по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день; на кожу кортикостероидные мази; полоскания полости рта 0,1% раствором хлоргексидина; наружно на эрозии:холисал гель).При подозрении на относящиеся к факультативным предракам эрозивноязвенную и гиперкератотическую формы КПЛ СОПР производится секторальнаябиопсия очага поражения и при гистологически подтвержденном диагнозе- инцизионная (punch) биопсия очага поражения для иммуногистохимического исследования его клеток с использованием маркеров Ki 67 и Е-кадгерина.158При подтверждении диагноза аКПЛ СОПР пациенту назначается комплексная терапия с применением ЭФХТ, однократной инъекции метотрексата на фонестандартной терапии, а при иммуногистохимическом выявлении лейкоплакииили плоскоклеточного рака, больной направляется к стоматологу или онкологу,соответственно, для решения вопроса о лечении поражения СОПР и согласования с ними возможности применения пациенту, страдающему аКПЛ кожи,ЭФХТ на фоне стандартной терапии.159ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
