Диссертация (1174212), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Клетки аКПЛ СОПР в 100%экспрессировали Е-кадгерин на мембране; при лейкоплакии мембранная экспрессия отмечалась в 90,7% клеток, цитоплазматическая- в 3,9% клеток, отсут-94ствие иммунореактивности было отмечено в 5,4% клеток; при плоскоклеточномраке СОПР в 10,6% была мембранная, в 53,7%- цитоплазматическая экспрессия,отсутствие иммунореактивности отмечено в 35,7% клеток (табл.21).Учитывая полученные нами результаты был предложен метод диагностикиаКПЛ СОПР:В соответствие с ним при выявлении значений индекса пролиферации Ki 67до 10 % и локализации помеченных этим маркером пролиферирующих клеток исключительно в базальном слое эпидермиса, следует диагностировать аКПЛСОПР.При значении индекса пролиферации от 10 до 14 % и локализации клеток,ядра которых экспрессируют Ki 67 исключительно в базальном слое эпидермисаcледует проводить дополнительное исследование с выявлением локализации экспрессии Е-кадгерина, и при его мембранной экспрессии диагностировать аКПЛСОПР.Предложенный способ был использован нами в диагностике 17 больных сзатяжными поражениями (от 6 месяцев до 19 лет, 1 год [10 месяцев; 2 года])СОПР, клинически сходным с аКПЛ СОПР, лейкоплакией и/или плоскоклеточным раком (5 пациентов с сочетанным аКПЛ кожи и 12 пациентов с изолированными поражениями) и выявил у 10 больных аКПЛ СОПР (у 6 эрозивно-язвенный,у 4-экссудативно-гиперемический,у 2- гиперкератотический), у 6 – лейкоплакиюСОПР, у одного– плоскоклеточный рак СОПР (табл.
22).95Таблица 22Индекс пролиферации Ki 67 и экспрессия Е-кадгерина у 17 пациентов с поражением полости ртаТип экспрессии Е-кадгеринаБольной,№1234567891011121314151617Индекс Ki 67 илокализацияклеток,ядракоторых экспрессируютмаркер7%, базально8%, базально12%,базально9%, базально10%, базально8%, базально7%, базально6%, базально6%, базально13%,базально27%, базально,надбазально20%, базально15%, базально,надбазально25% базально,надбазально17% базально,надбазально20% базально,надбазально40%, диффузно-Отсутсутствиеиммумунореактивтивности-Атипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишайАтипичный красный плоский лишай--20%Лейкоплакия20%---Лейкоплакия90%10%---Лейкоплакия94%6%---Лейкоплакия30%40%30%--Лейкоплакия90%10%--Лейкоплакия--50%40%Плоскоклеточный ракМембранныйМембранноредуцированныйМембранноцитоплазматическийЦитоплазматический100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%--60%20%80%10%ДиагнозПриводим клинический пример эффективного использования предложенного метода на практике.Больной Ф., 62 лет, пенсионер, ранее военнослужащий поступил в клинику сжалобами на длительно незаживающую, болезненную язву в области нижней губы.Болен около 15 лет, когда впервые на красной кайме нижней губы появился безболезненный узелок величиной с булавочную головку, на поверхности которого послепопыток его сорвать ногтем появлялась геморрагическая корка.
Дерматологом поместу службы был поставлен диагноз красного плоского лишая и назначено мазевоелечение, но эффекта не было. Через год после удаления корки стал кровоточить. Напротяжении последующих лет получал по этому поводу эссенциале, зиртек, трентал,96аппликации метилурациловой мази и крема адвантан, улучшение было кратковременным и сменялось рецидивами. В течение последнего года, несмотря на лечение,«язва» на красной кайме нижней губы не заживала в связи с этим был консультирован в институте лазерной медицины ЛАЗМЕД, где была проведена фотодинамическая терапия очага поражения, но вскоре очаг поражения увеличился в размере, сталболезненным и обильно кровоточащим. В связи с этим был госпитализирован внаше отделение.При осмотре на красной кайме нижней губы серозно-геморрагическая корка,под которой определялся язвенный дефект размером 2,0х1,3 см неправильнойформы с четкими границами, неровным, бугристым дном и периферической валикообразной зоной шириной до 0,3 см и высотой до 0,2 мм (рис.32).
Подчелюстные лимфатические узлы размером с мелкую горошину, мягко-эластической консистенции, безболезненные.Рис. 32. Больной Ф.: язва с неровной бугристой поверхностью и периферической валикообразной зоной на нижнейгубе.Данные лабораторного обследования: АТ к гепатитам В, С, ВИЧ, RWотрицательные, в ревмопробах, общем анализ мочи, коагулограмме- без отклоненийот нормы; в общем анализе крови: относительные лимфоциты (прибор) 43,2%,остальные показатели в пределах нормы; биохимический анализ крови: билирубинпрямой 4,5 мкмоль/л, креатинин 105 мкмоль/л, остальные показатели в пределахнормы.97При гистологическом исследовании инцизионного (punch) биоптата: фрагмент слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием с акантозом,очаговым паракератозом, вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя.
Наодном из участков (справа) определяется эрозивный дефект. В субэпителиальныхотделах слизистой оболочки полосовидный лимфоплазмоцитарный инфильтрат.Наиболее вероятна эрозивно-язвенная форма КПЛ (рис. 33).Рис. 33. Гистологический препарат биоптата очага поражения больного Ф. Фрагмент слизистой оболочки, покрытоймногослойным плоским эпителием с акантозом, очаговым паракератозом, вакуолизацией цитоплазмы клеток базальногослоя.
На одном из участков (справа) определяется эрозивный дефект. В субэпителиальных отделах слизистой оболочкиполосовидный лимфоплазмоцитарный инфильтрат. Гематоксилин-эозин, ув. Х200При прямом иммунофлюоресцентном исследовании биоптата видимо здоровой кожи отмечено умеренное диффузное и гранулярное накопление IgG в сосочковом и сетчатом слоях дермы, их незначительная миграция в межклеточныепространства эпидермиса с пропитыванием некоторых кератиноцитов; незначительное отложение IgM в дермоэпидермальной зоне и гиалиновых тельцах; незначительное отложение Ig A в сосочковом слое дермы и в составе гиалиновыхтелец; незначительное отложение C3 компонента комплемента в сосочковом исетчатом слое дермы с пропитыванием некоторых кератиноцитов; отложениефибрина в сосудах сетчатого слоя дермы.
Заключение: иммуноморфологическаякартина не противоречит диагнозу КПЛ (рис. 34).98Рис. 34 Иммуноморфологическая картина биоптата видимо здоровой кожи больного Ф. Незначительное накопление Ig M в дермоэпидермальной зоне в гиалиновых тельцах.
ув. Х400При иммуногистохимическом исследовании инцизионного (punch) биоптатаочага поражения уровень экспрессии маркера пролиферации Ki 67 составил 8%,клетки, ядра которых экспрессируют маркер локализовались в базальном слоеэпидермиса (рис. 35). Е-кадгерин экспрессировался мембранно (100% клеток)(рис. 36), что указывало на наличие у больного КПЛ красной каймы губы и отсутствии малигнизации.Рис. 35 Пациент Ф. Эрозивно-язвенный красный плоский лишай полости рта.
Клетки, ядра которых экспрессируютKi 67 локализуются только в базальном слое. Иммуногистохимическая реакция с антителами к Ki 67, ПАП-метод,докрашивание гематоксилином Майера, ув. Х200.99Рис. 36 Пациент Ф. Эрозивно-язвенный красный плоский лишай полости рта. Мембранная экспрессия Е-кадгерина(*). Иммуногистохимическая реакция с антителами к Е-кадгерину, ПАП-метод, докрашивание гематоксилиномМайера, ув. Х400В связи с этим получал лечение ацитретином внутрь по 75 мг/ сут в течение 3месяцев с постепенным двухнедельным снижением дозы, аппликации мазигиоксизон в сочетании с линиментом стрептомицина и облепиховым маслом на очагпоражения под окклюзионную пращевидную повязку.
На фоне лечения через 3месяца наступило клиническое выздоровление и на месте язвы осталсядепигментированный рубец диаметром 1,5 см. (рис. 37). При осмотре через год наместе бывшей язвы остался слегка депигментированный линейный рубец.Рис. 37 Тот же пациент через 3 месяца после начала приема ацитретина. Депигментированный рубец на местебывшего язвенного дефекта.100Использование заявленного метода способствовало более точной диагностике аКПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака СОПР по данным инцизионной (punch) биопсии и позволило избежать необходимой для гистологической диагностики травматичной резекции очага поражения.
Инцизионная (punch)биопсия удовлетворительно переносилась пациентами и проводилась после премедикации 2,0 мл лидокаина.Применение иммуногистохимического исследования с антителами к Ki 67 иЕ-кадгерину позволило не только в каждом из 10 сомнительных для дифференциальной диагностики с лейкоплакией и плоскоклеточным раком случаев диагностировать аКПЛ СОПР, но и способствовало формированию однородной группыбольных аКПЛ кожи и аКПЛ СОПР для изучения клинической эффективностиметода ЭФХТ в сочетании с однократной внутримышечной инъекцией 10,0 мгметотрексата.Таким образом, по уровню уровню пролиферативной активности клеток ихарактеру их распределения в эпидермисе аКПЛ СОПР, лейкоплакия и плоскоклеточный рак той же локализации существенно различались между собой:средний индекс Ki 67 составлял 9,3±2,3%, 20,6±6,1% и 57,4±2,04% соответственно (р<0,001); клетки, ядра которых экспрессировали Ki 67 при аКПЛ СОПРрасполагались в базальном слое эпидермиса в 100% клеток, при лейкоплакии – вбазальном слое в 23,1%, базально и надбазально в 76,9% клеток, при плоскоклеточном раке – базально и надбазально в 14,3% клеток, диффузно в составе опухолевых комплексов в 85,7% клеток.Клетки аКПЛ СОПР в 100% экспрессировали Е-кадгерин на мембране; прилейкоплакии мембранная экспрессия отмечалась в 90,7% клеток, цитоплазматическая- в 3,9% клеток, отсутствие иммунореактивности было отмечено в 5,4%клеток; при плоскоклеточном раке СОПР в 10,6% была мембранная, в 53,7%цитоплазматическая экспрессия, отсутствие иммунореактивности было отмеченов 35,7% клеток.
По локализации отложений Е-кадгерина аКПЛ СОПР достоверно отличался от лейкоплакии и плоскоклеточного рака той же локализации: мем-101бранно-редуцированная экспрессия была достоверно выше при лейкоплакии, чемпри аКПЛ СОПР (10,5% и 1,2% соответственно; р=0,001); при плоскоклеточномраке в 53,7% клеток отмечалась цитоплазматическая экспрессия, в 35,7% реакция отсутствовала, а при аКПЛ СОПР цитоплазматической экспрессии и отсутствия иммунореактивности не было (р<0,001).С практической точки зрения следует учитывать, что при выявлении значений индекса пролиферации Ki 67 до 10 % и локализации ядер пролиферирующихклеток эпидермиса исключительно в базальном слое диагностируют аКПЛСОПР.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
