Диссертация (1174209), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При данных формах отмечается активные воспалительные реакции вЦНС. Среди активного воспалительного РС выделяют: болезнь Марбурга,концентрический склероз Бало и псевдотуморозный РС [72].35Первое упоминание о концентрическом склерозе Бало (КСБ) принадлежитМарбургу в 1906 году. Но впервые данная злокачественная форма РС былаофициально описана как редкое демиелинизирующее заболевание с летальнымисходом в 1928 году венгерским неврологом Д. Бало у молодого студента сразвившимся при жизни правосторонним гемипарезом и оптическим невритом[73].
Ранее КСБ относился к посмертным диагнозам, но с момента внедрения вклиническую практику МРТ случаи КСБ стали диагностироваться прижизненно ина протяжении последних 15 лет в литературе все чаще встречаются описанияклиническихслучаевсдоброкачественнымтечениемиблагоприятнымпрогнозом.КСБ в основном возникает у молодых людей, средний возраст которыхсоставляет около 35 лет (от 3 до 62 лет). Среди пациентов в 2 раза чащевстречаются женщины, чем мужчины [74,75,76]. До относительно недавнеговремени считалось, что КСБ может развиваться только у лиц желтой расы[74,75,77,78]. Однако в настоящее время описано достаточно большое числослучаев развития данного заболевания и среди пациентов белой расы [75,77,78].КлиническиКСБможетпроявлятьсякакострой,такподостройневрологической симптоматикой в зависимости от объема и локализациипоражения.
Общемозговая симптоматика часто включает головную боль,когнитивные или поведенческие расстройства. Очаговая неврологическаясимптоматика чаще проявляется гемипарезами, атаксией, дизартрией, афазией[74,75,79,80,81]. Совокупность общемозговой и очаговой неврологическойсимптоматики могут клиницистами ошибочно трактоваться как проявленияострогорассеянногоэнцефаломиелита(ОРЭМ),инсульта,объемногообразования, новообразования или абсцесса [75,77,79,80].РентгенологическиКСБхарактеризуется«кольцевидными»зонамидемиелинизации с участками относительно сохранного миелина, что и позволяетдостаточно легко дифференцировать его от других демиелинизирующихпроцессов при своевременно проведенной МРТ головного мозга [82,83].36Причина концентрического характера поражения при КСБ к настоящемувремени остается до конца не ясной.
В настоящее время преобладающейгипотезой является то, что воспалительная реакция распространяется радиальноиз «центральной точки», в которой отмечается нарушение ГЭБ [84]. Ведущим впатогенезеКСБявляетсяповреждениеолигодендроцитовврезультатеоксидантного стресса, что индуцируется рядом медиаторов и цитокинов, которыев свою очередь продуцируются активированными макрофагами и микроглией.
Вэто же время, происходит повышение экспрессии гипоксией индуцируемогофактора (ФОМС) и белка теплового шока-70 (БТШ-70), которые в большойконцентрации обнаруживаются в олигодендроцитах и астроцитах во внешненеизмененном белом веществе, располагающимся в непосредственной близостиот «кольца» демиелинизации [84]. Это приводит к повышению устойчивости коксидантному стрессу олигодендроциов. Данные механизмы и обуславливаютформирование зон внешне неизмененного белого вещества в виде так называемой«защиты» от демиелинизирующих процессов по краю поражения.
Однаковоспалительный процесс распространяется дальше и достигает участков сменьшейзащитнойконцентрациейпротивоспалительныхмедиаторовипроисходит запускание процессов демиелинизации в новом кольце. А так как очагпоражениярасширяется,чередуякольцадемиелинизацииивнешненеизмененного белого вещества, формируется «кольцевидный» очаг типичныйдля КСБ. В подтверждение наличия чередующихся ишемических процессов вконцентрическом очаге могут служить показатели измеряемого коэффициентадиффузии (ИКД) при проведении диффузионно-взвешенной МРТ [85].Типичные концентрические очаги часто возникают изолированно или нафоне уже имеющихся РИС или достоверного типичного РС. Ряд исследованийпоказал, что КСБ в 53% случаев развивается уже на фоне типичных очаговдемиелинизаци, характерных для РС [79] – так называемый Бало-подобный очаг.В 42% случаев отмечается появление изолированного концентрического очага итолько со временем появляются типичные для РС очаги демиелинизации –данный вариант относят к истинному КСБ.
Однако такое деление относительно,37так как к настоящему времени нет точных критериев дифференциальнойдиагностики Бало-подобного очага и истинного КСБ. Более того, рядом авторов кнастоящему времени описаны концентрические очаги КСБ не только на фоне РС,но и на фоне других заболеваний, таких как прогрессирующая мультифокальнаялейкоэнцефалопатия, энцефалит, вызванный вирусом герпеса человека 6,нейрооптикомиелит и CADASIL [86,87,88,89]. Это в свою очередь позволяетпредположить,чтопредрасположенныхконцентрическийпациентовочагименновозникаетктакомууизначальноцентробежномураспространению воспалительной реакции.Псевдотуморозный РС, как следует из названия, часто сначала принимаютза новообразования по данным МРТ головного мозга.
Очаги при этом отличаютсяот типичных очагов демиелинизации при РС прежде всего размером (более 2 см вдиаметре) и наличием умеренного отека (по данным биопсии), но имеются итипичные признаки, такие как контрастное усиление по типу полукольца [90].АктивноевнедрениеМРТпозволяетувидетьрентгенологическипромежуточные этапы формирования очаговых изменений. Описаны случаи,когда классический концентрический узор очага при КСБ по данным МРТголовного мозга может не проявляться в начале заболевания и выявленныеочаговые изменения имитируют ОРЭМ, новообразование или абсцесс. Этоприводит к закономерному предположению, что КСБ и псевдотуморозный РС этопромежуточные этапы одного и того же процесса [90].Болезнь Марбурга также относится к фульминантным формам РС ихарактеризуется острым началом с преимущественным поражением ствола мозга,быстрым прогрессированием, отсутствием ремиссий.
В самых тяжелых случаяхлетальный исход наступает через несколько месяцев с момента дебюта. Политературным данным средняя частота встречаемости данного заболевания непревышает 5% [91,92,93]. В настоящее время одной из причин данного вариантаразвития РС является одновременное сочетание как всех клеточных, так игуморальных механизмов аутоиммунного воспаления. На МРТ головного мозгаотмечается наличие множественных очагов демиелинизации различного размера,38наличие крупных очагов сливного характера за счет отека.
Одна из характерныхособенностей при данном заболевании –наличие очагов в стволе головного мозга.Преимущественно все очаги свежие, но по мере прогрессирования болезни вотличие от острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), выявляются очагиразличноговозраста.Гистологическиочагихарактеризуютсяобширнойдемиелинизацией с массивной макрофагальной инфильтрацией, гибелью аксонов,выраженным отеком, участками некроза, присутствием гипертрофированныхгигантских астроцитов. Воспалительная клеточная инфильтрация характерна нетолько для периваскулярных областей, но и повсеместно встречается в беломвеществе мозга. При гистологическом исследовании отмечено, что очагиидентичны обнаруживаемым очагам в период обострения при классическом РС.Данный вариант течения РС может наблюдаться как с самого дебюта, так исменять на определенном этапе классический вариант развития рассеянногосклероза.1.8.Современная терапия рассеянного склерозаС конца 90-х годов прошлого века достаточно активно и успешно сталиприменяться препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), позволяющие снизитьактивность заболевания как клинически, так и по данным МРТ, что, безусловно,приводит к замедлению прогрессирования инвалидизации больных.Основная масса ПИТРС разработана в основном для РРС.
В связи с чем,четкое разделение на типы течение РС помогает определиться с прогнозомзаболевания уже на этапе постановки диагноза, а также выбрать наиболееправильную тактику ведения больного. Так, например, в 2000 году былиопубликованы данные относительно неэффективности, полученные в ходеклинического исследования применения Интерферон бета-1а в дозировке 30 мкг и60 мкг внутримышечно у пациентов с ППРС в сравнении с плацебо [94].
Позже, в2009 году, группой авторов была опубликована аналогичная информация и в39отношении и Интерферон бета-1b [95]. Также были предприняты попыткиприменения препарата Глатирамера ацетат у больных с ППРС – в ходеисследования PROMiSe каких-либо значимых отличий с группой плацебо ни поодному из критериев эффективности выявлено не было [96].Неуспешные попытки применения инъекционных препаратов ПИТРСпервой линии у больных с ППРС, позволило выделить большую группупациентов, требующих пересмотреть направления, в которых развиваетсяпатогенетическая терапия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
