Диссертация (1174209), страница 19
Текст из файла (страница 19)
IL17A rs227591*A/G для ППРС значимое сочетание с наличием«промышленных предприятий в районе проживания (до 5 км) до и после 15лет» (нефтеперерабатывающие и металлургические) (ОШ=3,97187 [1,92676 –8,18775], р=0,00044); для РРС (группа контроля) с преимущественным«приготовлением пищи на животном масле до 15 лет» и частым«употреблением молочных продуктов до 15 лет» (ОШ=5,93103 [2,32838 –15,10797], р=0,00025), в комбинации с «изменением места жительства до 15лет» (ОШ=3,12648 [1,72195 – 5,67665], р=0,00053);6. CLEC16A rs6498169*А/А для РРС (группа контроля) значим вкомбинации с наличием «длительного контакта с вредными веществами до15 лет (ЭВМ)» и преобладанием в рационе питания преимущественно«мясных продуктов 15 лет» (ОШ=3,60563 [1,98839 – 6,53826] р=0,00575);7.
CLEC16A rs6498169*А/G для ППРС значимая комбинация с наличием«промышленных предприятий в районе проживания (до 5 км) до и после 15лет» (нефтеперерабатывающие и металлургические) (ОШ=5,61932 [2,19842 –14,36337], р=0,0004);8. PSMB9 rs17587*G/G для ППРС значимая комбинация с наличием«промышленных предприятий в районе проживания (до 5 км) после 15 лет»(нефтеперерабатывающие и металлургические) (ОШ=3,43958 [1,84873 –6,39937], р=0,00032); для РРС (группа контроля) значимое сочетание с«изменением места жительства до 15 лет» (ОШ=3,07873 [1,74131 – 5,55334],р=0,00039), с «приготовлением пищи на животном масле до 15 лет» и частым«употреблением молочных продуктов до 15 лет» (ОШ=4,61483 [1,98850 –10,70988], р=0,00058), с наличием «длительного контакта с вреднымивеществами после 15 лет (ЭВМ)»;9.
HLA-DRB1 rs3135388*15(-)/15(-) для ППРС значимая комбинация сналичием «промышленных предприятий в районе проживания (до 5 км) до 15лет» (нефтеперерабатывающие и металлургические предприятия) и частымупотреблением «молока и молочных продуктов до 15 лет» (ОШ=4,2 [2,25246– 7,83144], р=0,00015);129Отдельно проведено определение показателя отношения шансов (ОШ)для таких факторов риска как герпетическая инфекция и коклюш:1. Перенесенная герпетическая инфекция значима как фактор риска дляразвития АВРС (ОШ=1,704 [1,001 – 2,899], р˂0,005);2.
Перенесенный в анамнезе коклюш является фактором риска дляразвития как ППРС (ОШ=10,408 [1,281 – 84,542], р˂0,005), так и дляАВРС (ОШ=1,024 [13,589 – 751,994], р˂0,005).130Рисунок 3.13.1 - Анализ ассоциации комбинаций аллелей, изучаемыхполиморфизмов, и внешних факторов риска развития ППРСРисунок 3.13.2 - Анализ ассоциации комбинаций аллелей, изучаемыхполиморфизмов, и внешних факторов риска развития АВРС131Рисунок 3.13.3 - Анализ ассоциации комбинаций аллелей, изучаемыхполиморфизмов, и внешних факторов риска развития РРС132ЗаключениеРассеянныйсклероздемиелинизирующимявляетсязаболеваниемхроническимЦНС,котороеаутоиммуннымхарактеризуетсянепредсказуемым и вариабельным течением.
Активное изучение РСначинается со второй половины XIX века. Но если более детально окунутьсяв историю РС, то можно отметить, что все упоминания в литературеотносятся именно к РРС, за исключением достаточно немногочисленныхслучаев публикаций по активному воспалительному РС. Так, например, в1906годуО.Марбургомвпервыебылиописаныспецифическиеморфологические изменения в ткани головного мозга в виде чередованияучастков демиелинизации с зонами относительно сохраненного миелина, аспустя 21 год венгерский паталогоанатом J.
Balo предложил данныеизмененияназывать«периаксиальнымконцентрическимлейкоэнцефалитом», что в настоящее время соответствует концентрическомусклерозу Бало, который является атипичным вариантом РС.С 1920-х годов активно началось изучение эпидемиологии РС с цельюопределения заболеваемости и распространенности данного заболевания.Были отмечены географические особенности и временные колебания этихпоказателей.
Многие исследования позволили выявить целый ряд экзогенныхфакторов,которыегенетическихповышаютисследованийрискиразвитияидентифицировалазаболевания.рядЧередамаркеровпредрасположенности к РС. Однако эпидемиологические исследованияатипичного РС, к которому относятся и злокачественные варианты и ППРСиз-за относительной малочисленности популяции данной категории больных,практически не проводились. Именно столь незначительное отображениеэпидемиологии атипичных форм и послужило причиной для болеедетального изучения этого вопроса на территории РФ, что и легло в основуданного исследования.133На первом этапе исследования проводился отбор пациентов всоответствие с современными критериями постановки диагноза – былонабрано346пациентов.Проведендетальныйсборанамнеза,демографических показателей, проводился неврологический осмотр сиспользованием шкалы EDSS и дополнительное исследование в виде МРТголовного и спинного мозга (с целью верификации диагноза принеобходимости), лабораторные показатели (иммунологическое исследованиена anti-HCV-1-IgG, anti-HCV-2-IgG, anti-CMV-IgG, EBNA-IgG, уровеньсывороточного пролактина).На втором этапе проводилось подтверждение диагноза РС согласномеждународнымкритериямMacDonald2010,эпидемиологическоеанкетирование и генетическое обследование.На третьем этапе проводился комплексный анализ полученныхданных.Анализ полового распределения внутри всех трех групп показал, чтосреди больных ППРС соотношение женщин и мужчин равное в отличие отАВРС и РРС (группа контроля), где женщин в 2-2,5 раза больше.
Припроведениисравнительногоанализаклинико-демографическиххарактеристик больных ППРС, АВРС и РРС (группа контроля) быловыявлено, что группа больных ППРС значимо была старше по возрастудебюта, чем группа больных с РРС (р=0,00000) и АВРС (р=0,000003). Такжебыло отмечено, что у больных ППРС имеет место более грубыйневрологический дефицит по сравнению с двумя другими группами. Этосвязановбольшейстепенисдиффузныминейродегенеративнымипроцессами уже на начальных этапах развития заболевания именно убольных ППРС в сравнении с АВРС и РРС, где на начальных этапахзаболевания превалируют локальные воспалительные реакции [113,114].Однако не стоит забывать и о «пластичности головного мозга» (термин был134предложен в прошлом веке для описания структурных и функциональныхизмененийнейрональныхсетейголовногомозгавпроцессефизиологического развития, обучения и в ответ на повреждение), к базовыммеханизмам которой относят, в том числе, и апоптоз [115].
Согласнопроведенным к настоящему времени исследованиям уменьшение объемамозга за счет апоптоза у здоровых людей составляет в среднем 0,1-0,4% вгод, тогда как у больных РС 0,5-1,0% в год [116,117]. В связи с этимстановится очевидным тот факт, что чем позже дебют РС, тем меньшевозможностей для реализации механизмов пластичности головного мозга.При детальном изучении различий между симптомами в началезаболевания было выявлено, что достоверно чаще РРС (группа контроля) посравнению с АВРС дебютирует в виде зрительных нарушений (р=0,0000),чувствительных расстройств (р=0,0000) и реже в виде изолированногововлечения пирамидной системы (р=0,0000) или полисимптомного дебюта(р=0,0000). Данные статистические различия обусловлены площадьюпоражения ЦНС уже в начале заболевания, в основе чего лежит соотношениеинтенсивностипровосполительных и противовоспалительных реакцийиммунной системы.При оценке характера дебюта ППРС было выявлено, что достоверночаще в сравнении с РРС (группа контроля) отмечается вовлечениепирамидной системы (р=0,0000) или полисимптомное начало (р=0,0014).Также было отмечено, что существенно реже в дебюте заболевания убольных с ППРС по сравнению с больными с РРС (группа контроля)встречаютсязрительныенарушения(р=0,00000)ичувствительныерасстройства (р=0,0000).
При сравнении пациентов с ППРС с группойбольныхАВРСотмеченодостоверноепреобладаниеизолированногововлечение пирамидной системы (р=0,0123), в отличие от АВРС, где чащепреобладает именно полисимптомный дебют при АВРС (р=0,0012).Выявленные различия между симптомами в дебюте у больных с ППРС отбольных с РРС (группа контроля) указывают на более диффузные поражения135ЦНС, что проявляется в частых полисимптомных проявлениях. Более жечастое вовлечение в дебюте пирамидной системы и менее частое вовлечениезрительной системы и чувствительной сферы еще раз наталкивают наразмышление о генетических отличиях в двух данных группах.
Отличия,выявленные между ППРС и АВРС, также вероятно имеют генетическоеобоснование.Проведенное исследование позволило выявить достоверные отличияАВРС от РРС (группа контроля) по длительности первой и второй ремиссии(в группе АВРС данный показатель выше). Однако частота обострений за 2предшествующих года до сбора информации в группе АВРС была больше.При анализе медикаментозной тактики ведения данных двух групппациентов было отмечено, что более длительная первая и вторая ремиссииприАВРСдостигалисьиммунносупрессии.ПризаболезнисчетпримененияМарбурганеселективнойиммуносупрессиябылапроведена в 100% случаев в самом начале заболевания, при КСБ в 16,67%случаев в начале и в 75% случаев через месяц после дебюта, припсевдотуморозном РС в 11,11% случаев через месяц после началазаболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
