Диссертация (1174209), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В настоящее время на этапе постановки диагнозаРИС не возможно предугадать в какой тип течения РС данное состояниетрансформируется. Известно, что примерно около 10% РИС в последующемпереходит в ППРС [143,144]. Также описаны наблюдения трансформацииРИС в АВРС [144]. Ведущим подходом в терапии РС в настоящее времяявляется как можно раннее назначение соответствующей терапии с цельюминимизации безвозвратных потерь нервной ткани. Имея разработанныемодели пациентов ППРС, АВРС и РРС с учетом клинико-демографических,эпидемиологиическихигенетическихособенностей,определяющихспецифику формирования типа течения, можно было бы уже на этапепостановки диагноза РИС разрабатывать индивидуальный оптимальныйтерапевтический алгоритм.153Выводы1.
В основе разных показателей распространенности ППРС (0,67 – 12,6 на100 000 населения) и АВРС (0,56 – 0,83 на 100 000 населения) в разныхгородах России может лежать разная экологическая обстановка.2. В начале РС все три типа течения имеют отличительные фенотипическиеразличия в первичной неврологической симптоматике: при РРС чащеотмечаетсязаинтересованностьзрительногонерваичувствительнойфункциональной системы, в отличие от ППРС и АВРС, где достоверно чащевстречается поражение пирамидных трактов или полисимптомный дебют.ППРС и АВРС также значимо по симптоматике в дебюте отличаются междусобой, а именно, при ППРС чаще изолировано затрагивается пирамиднаяфункциональная система, тогда как при АВРС чаще отмечается именнополисимптомный дебют.3.
Возможная причина формирования разных типов течения РС, таких какППРС и РРС - процесс метилирования генов: у больных РРС более выраженыизменения в метилировании генов, вовлеченных в демиелинизацию, а убольных ППРС – в нейродегенерацию. Метилирование ДНК можетрассматриваться как эпигенетический механизм формирования клиническиразличных форм РС.4. При формировании ППРС чаще выявляется сочетание следующихгенетическихмаркеровсфакторамивнешнейсреды(экзотоксины,особенности питания, проживание в зоне промышленных предприятий): IL4rs2243250*С/С, IL17A rs227591*A/G, HLA-DRB1 rs3135388*15(-)/15(-),PSMB9 rs17587*G/G, CLEC16A rs6498169*А/G, IL6 rs1800795*С/С, IL4rs2243250*Т/Т, а также сочетание IL17A rs227591*A/G с IL4 rs2243250*С/С.Все это может приводить к формированию нарушения метаболизма нервнойткани, в том числе миелина, и более раннему началу нейродегенерации.1545.
Ведущее значение для формирования АВРС имеют две комбинацииаллелей изучаемых полиморфизмов и внешних факторов: сочетание IL6rs1800795*G/G с CLEC16A rs6498169*А/А и сочетание IL4 rs2243250*С/С счастыми острыми стрессовыми ситуациями в анамнезе.6. Ведущее значение для развития РРС имеют комбинации аллелей,изучаемых полиморфизмов, с внешних факторов (особенности питания иконтакт с вредными веществами): IL6 rs1800795*G/G, IL4 rs2243250*С/С,IL17A rs227591*A/G, CLEC16A rs6498169*А/А, PSMB9 rs17587*G/G.
ПриРРС представлен полиморфиз генов, продукты которых связаны и снейродегенерацией, и с воспалением, в отличие от ППРС и АВРС, где водном случае превалирует нейродегенерация, а в другом выраженноеаутоиммунное воспаление.7. Отягощенный анамнез в отношении частых герпетическими инфекциямисвязан с повышенным риском развития АВРС, а коклюшная инфекция – и сАВРС, и с ППРС, как и семейный анамнез по онкологическим заболеваниями бронхиальной астме при АВРС, что указывает на предрасположенность кособым вариантам иммунного реагирования.155Практические рекомендации1. Выявленные особенности дебюта при ППРС, АВРС и РРС могутиспользоваться для прогнозирования типа течения РС на начальныхэтапах заболевания и формированию адекватного алгоритма ведениякаждого конкретного пациента.2.
Выявленныеспецифическиесочетаниявнешнихфакторовигенетических маркеров для каждого типа течения (ППРС и АВРС всравнении друг с другом и с группой сравнения - РРС) позволяютпрогнозироватьвозможныйтиптечениязаболеванияпритрансформации радиологически изолированного синдрома (РИС) иклинически изолированного синдрома (КИС).3. Выявление повторных случаев РС в семье должно способствоватьформированию большей настороженности в отношении развитияименно атипичных форм, таких как ППРС, дальнейшему поискунаследственных и внешних факторов риска РС.4. ПрогнозированиеформироватьтипатеченияалгоритмнатерапииэтапесРИС/КИСучетомпозволяетособенностейпатогенетических механизмов развития патологического процесса приРС:припревалированиинейродегенерацииприменениенейропротекторов и анти-В-клеточной терапии, а при активномвоспалительномпроцессеиммунореконституцию.–селективнуюиммуносупрессиюи156Список сокращенийCADASIL церебральнаяаутосомно-доминантнаяартериопатияссубкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатиейEBNAАнтитела к вирусу Эпштейн-БаррEBVВирус Эпштейн-БаррEDSSExpanded Disability Status Scale (расширенная шкала оценки степениинвалидизации)FSБальная шкала оценки функциональных системNAAN-ацетиласпартатNEDANoevidencediseaseactivity(отсутствиеактивностидоказательств)АВРСАктивно воспалительный рассеянный склерозАПКАнтиген-презентирующая клеткаВАКВысшая аттестационная комиссияВИВзвешанные изображенияВПРСВторично-прогрессирующий рассеянный склерозГЭБГемато-энцнефалический барьерДМСДифференциально метилированный CpG-сайтДНКДезоксирибонуклеиновая кислотаИБСИшемическая болезнь сердцаИКДИзмеряемый коэффицент диффузииИФАИммуноферментный анализКИСКлинически изолированный синдромКСБКонцентрический склероз БалоМГЦРСМосковский городской центр рассеянного склерозаМРТМагнитно-резонансная томографияОНМКОстрое нарушение мозгового кровообращенияОРЭМОстрый рассеянный энцефаломиелитболезни157ОШОтношение шансовПИТРСПрепараты, изменяющие течение рассеянного склерозаППРСПервично-прогрессирующий рассеянный склерозПЦРПолимеразная цепная реакцияРИСРадиологически изолированный синдромРНКРибонуклеиновая кислотаРОКИРСРоссийский комитет исследователей рассеянного склерозаРРСРемитирующий рассеянный склерозРСРассеянный склерозЦНСЦентральная нервная система158Список литературы1.
Lublin F, Reingold S.. Defining the clinical course of multiple sclerosis: Results ofan international survey./Lublin F, Reingold S..//Neurology. – 1996. – N 46(4) – p.907-911;2. Jacques F, Lublin F. Defining the clinical course of multiple sclerosis: The 2013revisions./ Jacques F, Lublin F.// Neurology. – 2015.- N 84(9) – p. 963-963;3. Montalban X. Primary progressive multiple sclerosis./ Montalban X.// CurrentOpinion in Neurology. – 2005. – N 18(3) – p.
261-266;4. Ebers G. Natural history of primary progressive multiple sclerosis./ Ebers G.//Multiple Sclerosis. – 2004. – N 10(1 suppl) – p. S8-S15;5. Barcellos L.F., Oksenberg J.R., Begovich A.B. et al. HLA-DR2 dose effect onsusceptibility to multiple sclerosis and influence on disease course./ Barcellos L.F.,Oksenberg J.R., Begovich A.B. et al.// Am J Hum Genet. – 2003. - N 72 – p. 710—716;6. Ramagopalan S.V., Morris A.P., Dyment D.A. et al. The inheritance of resistancealleles in multiple sclerosis./ Ramagopalan S.V., Morris A.P., Dyment D.A. et al.//PLoS Genet.
– 2007. - N 3 - p 1607—1613;7. Bahlo M., et al. Australia and New Zealand Multiple Sclerosis Genetics Consortium(ANZgene). Genome wide association study identifies new multiple sclerosissusceptibility loci on chromosomes 12 and 20./ Bahlo M., et al.// Nat.
Genet. –2009.- N 41 – p. 824–828;8. .Ramagopalan S.V., Sadovnick A.D. Genetics and epidemiology of multiplesclerosis. In: Primer on multiple sclerosis./ Ramagopalan S.V., Sadovnick A.D.. Ed:B.S. Giesser, Oxford University Press. New York, 2011. - 15—29;9. Olerup O, Hillert J, Fredrikson S et al. Primarily chronic progressive andrelapsing/remitting multiple sclerosis: two immunogenetically distinct disease159entities./ Olerup O, Hillert J, Fredrikson S et al.// Proceedings of the NationalAcademy of Sciences. – 1989. – N 86(18) – p.7113-7117;10.McDonnell G, Mawhinney H, Graham C, Hawkins S, Middleton D. A study of theHLA-DR region in clinical subgroups of multiple sclerosis and its influence onprognosis./ McDonnell G, Mawhinney H, Graham C, Hawkins S, Middleton D.//Journal of the Neurological Sciences.
– 1999. – N 165(1) – p.77-83;11.Greer J. The presence of glutamic acid at positions 71 or 74 in pocket 4 of the HLADRВ 1 chain is associated with the clinical course of multiple sclerosis./ Greer J.//Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. – 2005. – N 76(5) – p. 656-662;12.Booth D, Arthur A, Teutsch S et al. Gene expression and genotyping studiesimplicate the interleukin 7 receptor in the pathogenesis of primary progressivemultiple sclerosis./ Booth D, Arthur A, Teutsch S et al.// Journal of MolecularMedicine. – 2005. – N 83(10) – p.822-830;13.Яхно Н. Н., Штульман Д. Р.. Болезни нервной системы. Руководство дляврачей./ Яхно Н. Н., Штульман Д. Р.
– 2-е изд. – М.: Медицина, 2001. – 2 т;14.Bosch X. Multiple Sclerosis History./ Bosch X.// JAMA. – 2005. – N 294(3) –p.374;15.Столяров И.Д. Рассеянный склероз./ Столяров И.Д. - СПб.:ЭЛБИ, 2002 - 176с;16.Ebers G. Disease evolution in multiple sclerosis./ Ebers G.// J Neur. - 2006. N V253(6) - p.3-8;17.Rosati G. The prevalence of multiple sclerosis in the world: update./ Rosati G.//Neurol Sci - 2001. – N V.22 - p.117-129;18.Гусев Е.И., Бойко А.Н.
Рассеянный склероз: от новых знаний к новымметодам лечения./ Гусев Е.И., Бойко А.Н.//Рос.мед.журн. - 2001. - N1 – C.4-10;19.Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: клиническоеруководство./ Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н. - Москва: Реал Тайм,2011. - 520 с;20.Kurtzke J.F. MS epidemiology word wide.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
