Диссертация (1174209), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Видя столь явные отличия между частотой необходимостипроведенияиммуносупрессииприболезниМарбурга/КСБипсевдотуморозным РС, возникает логичный вопрос «Почему?». В основемеханизма действия препарата митоксантрон, при помощи которого ипроводили иммуносупрессию, лежит снижение активности аутоиммунногопроцесса за счет гибели части лимфоцитов и макрофагов и снижениесекреции провосполительных белков-цитокинов. Происходит стимуляцияфункциональнойактивностиТ-супрессоров,снижениепродукциипатологических антител В-лимфоцитами и уменьшение деградации миелинамакрофагами. В 2016 году была опубликована интересная работа группойавторов, в которой обсуждается именно то, что псевдотуморозные очагидемиелинизации являются промежуточным звеном при развитии очага КСБ136[118].
Если принять во внимание данную трактовку природы очагов исчитать, что это разные этапы одного и того же процесса, тогда становитсяочевидным почему на этапе псевдотуморозного очага в большинстве случаевдостаточнопроведениетолькогормональнойпульс-терапии,автерминальной стадии формирования очага КСБ практически всегданеобходимо проведение еще и иммуносупрессии. В связи с этим можносделать заключение, что более ранняя иммуносупрессия и при болезниМарбурга и при КСБ является необходимым условием для стабилизациипациента.
А при выявлении псевдотуморозных изменений на МРТ головногомозга можно попытаться отсрочить проведение иммуносупрессии, нообязательно проведение клинико-МРТ наблюдения для своевременногоизменения тактики ведения.В дальнейшем, по завершению иммунносупрессии, за счет больныхАВРС не получавших ПИТРС, отмечалось увеличение данного показателя вотличие от больных РРС (группа контроля), которым назначаласьпатогенетическая терапия. Учитывая то, что в настоящее время нетофициальных утвержденных протоколов лечения категории больных АВРС,тактика ведения в каждом конкретном случае индивидуальна. Безусловно,учитывая активные воспалительные процессы при АВРС чаще необходимоприменять иммуносупрессию.
Учитывая выявленное в данной работеповышение активности заболевания спустя некоторое время необходиморассматривать возможные варианты назначения ПИТРС для профилактикирисков последующих обострений, то есть в данном случае необходимоприменять тактику ведения больных РРС – назначать ПИТРС как можнораньше и применять персонифицированный подход.При дальнейшем изучении клинических различий между группамибыло выявлено, что через 3 года с момента начала заболевания средибольных ППРС 3,0 баллов по шкале EDSS достигли 95,5% пациентов, вотличие от больных РРС (12,95%) и АВРС (41%), что оказалось137статистически значимым. Через 5 лет с момента дебюта 46,85% больныхППРС имели балл инвалидизации 6,0. Фундаментом данных различийявляетсяименноразностьскоростинарастанияпервичныхнейродегенеративных процессов, которая более интенсивная именно приППРС.
При АВРС также отмечается более грубый неврологический дефицит,но, в основе него уже лежит вторичная нейродегенерация как последствиеактивного воспалительного процесса в дебюте заболевания.При изучении фенотипических различий между тремя группами быливыявлены различия по цвету радужной оболочки глаз: больным РРС (группаконтроля) свойственен серый цвет по сравнению с больными ППРС(р=0,0027) и АВРС (р=0,0197). У больных ППРС в сравнении с больнымиАВРС чаще отмечался карий цвет радужной оболочки (р=0,0007), а приАВРС в сравнении с ППРС – зеленый (р=0,0014).
Среди больных ППРС режепо сравнению с РРС (группа контроля) встречаются блондины (р=0,0036) ипо сравнению с АВРС рыжие (р=0,0017). Выявленные различия указываютна преобладание «скандинавского» типа внешности у больных РРС (группаконтроля), а для ППРС более южный тип внешности. Это определенноотображает генетическую предрасположенность к тому или другому типутечения РС.В дальнейшем проводилось изучение распространенности всех трехгрупп РС. Было выявлено, что распространенность АВРС на 2016 год вгороде Москва составила 0,56 на 100 000 населения и в Тюменской области в2016 году – 0,83 на 100 000 населения. В отношение больных ППРС погородуМосквена2016годна100000населенияпоказательраспространенности был – 0,67 (1,18% от общего количества больных), вНовосибирской области 5,87 (7,55% от общего количества больных), вТюменской области 1,44 (3,92% от общего количества больных), вСвердловской области 12,6 (6,52% от общего количества больных).
Согласноразным литературным источникам распространенность ППРС составляет от1387,9% до 21,7% [119.]. Наши данные по распространенности ППРСкардинальнымобразомотличаютсяотопубликованныхранеемеждународных данных, что и повлекло за собой более детальное изучениевозможных причин такого не соответствия. В ходе исследования был выявленцелый ряд факторов, которые способствуют уменьшению официальнойчисленности больных ППРС: поздняя диагностика в связи с позднимобращением пациентов к врачу-неврологу (симптоматика развиваетсяисподволь, часто пациенты склонны не обращать на нее внимание);ошибочные диагнозы при первичном обращении пациента; недооценкапредоставленных данных МРТ при обследовании; трудности в определенииправильного типа течения (возможно это ВПРС, при котором пациентвпервые обратился к врачу уже на этапе прогрессирования и при этомамнезировал первый клинический эпизод, который был много лет назад какдебют РРС); большое искушение у врачей-неврологов поставить диагнозремиттирующе-прогрессирующее течение РС с целью последующегоназначения ПИТРС.Аналогичная ситуация в уменьшении официально диагностированногоППРС отмечается и в ряде других европейских стран.
Так, например, в 2016году была опубликована статья, в ходе которой также обсуждаютсявозможные причины снижения показателя распространенности ППРС [120].Было выявлено, что именно с 1996 по 2000 год отмечается неуклонноеснижение частоты постановки диагноза ППРС у молодых пациентов, чтосвязано с активным внедрением ПИТРС.
Также к причинам заниженногопоказателя отнесли частую постановку диагноза ВПРС у возрастныхпациентов; изменение критериев постановки диагноза ППРС (повысилась ихчувствительность и специфичность); улучшение доступности медицинскойпомощи (внедрение новых методов обследования). В итоге происходило содной стороны естественное снижение показателя распространенности всвязи с улучшенными критериями диагностики и внедрением более139современных методов диагностики, что исключает возможность постановкиошибочного диагноза. Но в тоже время отмечалось и занижение данногопоказателя в связи с тем, что ошибочно диагностировался другой тип теченияс целью назначения ПИТРС, так как до недавнего времени не было ни одногозарегистрированного препарата для патогенетической терапии ППРС, алишение надежды пациента на стабилизацию заболевания являетсядостаточно сильным психотравмирующим фактором.
Однако, учитываярегистрацию в октябре 2017 года препарата окрелизумаб для лечениябольных ППРС, ситуация может кардинальным образом перемениться и,зафиксированное снижение данного показателя, вероятно стабилизируетсяили будет отмечен прирост.
С учетом регистрации нового препарата длятерапииППРСстановитсяочевидным,чтонеобходимопроведениепересмотра федерального регистра РС и внесение в него дополнительнойинформацииправильностькасательноназначениятипатечения,ПИТРС,чточтовпозволитсвоюотслеживатьочередьисключитнерациональное использование бюджетных средств.Колебание показателя распространенности ППРС от региона к региону(в Москве 0,67, а в Свердловской области 12,6) способствовало болеедетальному изучению возможных факторов рисков в каждом из изучаемыхрегионов в данной работе в последующем.При изучении социальных факторов отмечено было, что больныеППРС и РРС (группа контроля) чаще были вторыми детьми (р=0,0252 ир=0,0011 соответственно). Хотя возраст родителей в период рожденияпациентов не имел статистических различий между группами, но очевиднымявляется тот факт, что более поздний возраст родителей в целом придеторождении является фактором риска для детей в отношении рисковгенетических заболеваний.
Так, например, известно, что примерно в 95%случаев хромосомные синдромы обусловлены ошибочным распределениемхромосом при формировании яйцеклетки [121]. Вероятность такой ошибки140есть всегда и у всех, но степень вероятности у всех разная. Одним иззначимых факторов риска для повышения степени вероятности являетсяименно возраст женщины. Так, например, вероятность хромосомнойаномалии для 20-25-летних женщин составляет 1:1300, для 30-летних - 1:750,для 35-летних - 1:300, для 40-летних - 1:80, а для 45-летних 1:5.
В итоге,можно сделать заключение, что более поздний возраст матерей придеторождении может являться фактором риска у пациентов с ППРС и АВРСв формировании генетическаяпредрасположенность к своеобразномуиммунологическому реагированию, которое в последующем и определяеттип течения заболевания.Проведенный анализ уровня образования в семьях больных показал,что среди больных ППРС значимо преобладали люди со среднимспециальным образованием в отличие от РРС (группа контроля) и АВРС.Аналогичные данные были зафиксированы и среди родителей пациентов.Согласно опубликованным ранее работам, проведенным группой авторов воглаве с F.
Patti, больные РС с высшим образованием имеют и более высокийуровень качества жизни связанного со здоровьем, в отличие от больных сосредним образованием. Это объясняется тем, по мнению авторов, чтоналичие высшего образования позволяет больному более адекватновоспринять и отнестись к заболеванию, а в последующем, лучше справлятьсяс ним [122]. Соответственно, более низкий уровень образования средибольных ППРС и в их семьях может являться одним из факторов,приводящих к большей инвалидизации больных в связи с их более позднимобращениемзамедицинскойпомощью.Идействительно,согласнопроведенному исследованию, как упоминалось ранее, одной из причинпоздней постановки диагноза ППРС является в том числе и несвоевременноеобращение пациента к врачу.При изучении различий в миграционных процессах среди всех трехгрупп было выявлено, что больные с АВРС до 15 лет чаще переезжали в141южные регионы, что может указывать на сбой иммунологических процессовадаптации, что в совокупности с другими факторами может приводить кформированию гиперактивных иммунологических реакций, которые инаблюдаются при АВРС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
