Диссертация (1174206), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Также в рамках проекта происходила апробация централизованной системыоценки, системы управления образованием и организацией здравоохранения. Для оценкикачества внедрялась система удаленного мониторирования реабилитационного процесса.Исследование было не интервенционным, так все технологии реабилитации и лекарственнаятерапия были предоставлены пациентам в соответствии с российскими клиническимирекомендациями, порядками и протоколами [1, 2, 78, 91, 95]. В исследовании изучалосьпреимущество работы реабилитационных бригад с изменением организации процесса оказаниямедицинской и реабилитационной помощи за счет внедрения принципов взаимодействияспециалистов в МДБ – горизонтального управления, новых подходов к реабилитационнойдиагностике пациентов с использованием МКФ и внедрения продуктивных технологийкоммуникации с пациентом и его родственникам за счет пациент-центрированности.Цель:изучитьэффективностьпациент-центрированной,проблемно-ориентированноймультидисциплинарной трехэтапной системы медицинской реабилитации пациентов синсультом.Материалы и методы.
Дизайн исследования был сравнительным, последовательным и состоялиз двух фаз. В исследование были включены двадцать две клиники первого, второго и третьегоэтапов медицинской реабилитации из восьми регионов Российской федерации: Санкт-Петербург,Тверская область, Свердловская область, Республика Татарстан, Красноярский край, РеспубликаЧувашия и Пермский край. 43% пациентов было набрано в СПб ГУЗ «Городская больница №26».Все центры имели штатное расписание и оснащение в соответствии с Порядком организациимедицинской реабилитации и порядком по инсульту.Сравнение первой и второй фаз исследования представлено в таблице 4 [37, 38].
Первая фаза– это работа реабилитационной МДБ с реализацией «биомедицинской» модели реабилитации,при которой все специалисты работали раздельно, без встречи МДБ. Врачи-неврологи назначаликонсультацииспециалистовпоЛФК,логопедов,физиотерапевтовипсихологов.Реабилитационный диагноз не составлялся, реабилитационная цель не формулировалась. МКФне использовалась. Все специалисты проходили обучение в рамках курсов переподготовки вразличных учреждениях.
То есть в первой фазе исследования специалисты работали потрадиционной, «привычной» схеме. Специалисты были обучены на коротких курсахиспользованию оценочных реабилитационных шкал и опросников для изучения эффективностиработы и сравнения со второй фазой.62Таблица 4 - Характеристика «Биомедицинской модели» реабилитации (фаза 1) и биопсихосоциальной, пациент-центрированной ипроблемно-ориентированной модели реабилитации (фаза 2) в многоцентровом исследовании [35, 36]ПараметрОтношенияспециалист/пациентДиагнозЛечащий врачФункция лечащеговрачаОбучениеспециалистовСтруктураобразовательнойпрограммы«Биомедицинская модель»реабилитации (первая фаза)Пациент - пассивный получатель услугиКлинический диагноз с применениеммеждународной классификации болезней (МКБ-10)Врач по профилю – невролог, либо (на второмэтапе) врач по ЛФК, прошедшие курсы повышенияквалификации по реабилитации 144 часаназначить консультации специалистов, которыебудут проводить реабилитацию, в соответствии состандартами оказания медицинской помощи попрофилю патологииПодготовка на раздельных курсах по признаннымдля России программам по отдельнымспециальностям: врач ЛФК, физиотерапевт,рефлексотерапевт, массажист, мануальный терапевти т.д.Нозологическая программа подготовкиспециалистов.
Ориентация на лечение заболевания.Биопсихосоциальная, пациент-центрированная и проблемноориентированная модель реабилитации (вторая фаза)Пациент-центрированный подход:пациент - активный участникреабилитацииКлинический диагноз с применением международнойклассификации болезней (МКБ-10) и реабилитационный диагноз сприменением МКФВрач реабилитолог, прошедший специальную подготовку более 500часов по реабилитации в соответствии со стандартами ESPRMорганизовать работу МДБ с обсуждением пациентов на встречеМДБ, организовать совместный поиск и формулировку целейреабилитации и распределение задач в команде, обеспечитьбезопасность реабилитационных мероприятийЦентрализованная система управления образованием специалистов,стандартизированное обучение для всех участников МДБ. Дляврачей-реабилитологов программа обучение соответствуетпрограмме ESPRM.
Модульный принцип обучения, сетевая модельреализации образовательных услуг.Функционально-ориентированная программа. Ориентация навосстановление пациента и его жизнедеятельности. Ненозологический подход63Организация работыреабилитационнойкомандыСоставреабилитационнойкомандыСрокигоспитализацииОплата случаяОбъем выполненнойработыАудитКаждый специалист самостоятельно решает, какуюМультидисциплинарный подход (мультипрофессиональныйтехнологию реабилитации нужно пациенту по егоинтердисциплинарный). Специалисты совместно обсуждают ипрофилю (физиотерапия, ЛФК и т.д.). Нетформулируют цель реабилитации, задачи, исполнителей, исходя изсовместного обсуждения пациентов.
Нет целипотребности пациента. Формальный лидер МДБ - врач реабилитолог.реабилитации.Врач по профилю оказываемой помощи,Врач реабилитолог, врач по профилю оказываемой помощи,инструктор-методист и врач ЛФК, врач и медсестраинструктор-методист и врач ЛФК (обученные основам физическойпо ФТЛ, рефлексотерапевт, инструктор по ЛФК,терапии), врач и медсестра по ФТЛ, эрготерапевт или специалист,медицинская сестра по массажу, логопед,выполняющий обязанности эрготерапевта, клинический психолог,клинический психолог (психотерапевт),инструктор по ЛФК, медсестра по массажу, логопед, медицинскаямедицинская сестрасестра.Фиксированные на всех этапах реабилитации (14, 21 Сроки госпитализации зависят от целей и задач реабилитации. Прии 30 дней исходя из этапа) в соответствии совыполнении задач и достижении поставленных целей, завершениистандартом оказания медицинской помощипрограмм обследования пациента и стабильном состоянии - пациентпереводится на следующий этап реабилитации или выписывается.Фиксированная по законченному случаюПо клинико-статистической группе (КСГ) на каждом из трех этаповреабилитациив соответствии с утвержденным стандартомИндивидуализированный – тот, который необходим для достиженияоказания помощи по профилю патологиипоставленных целей в каждом конкретном случае.Не проводитсяВнутренний и внешний64Далее все специалисты МДБ, принявшие участие в первой фазе исследования, прошлиобучение по 6 образовательным программам (для врачей, методистов по ЛФК и инструкторов поЛФК, медицинских психологов, логопедов, медицинских сестер и братьев).
Обучениекоординировалось из центра организаторов исследования. Дистанционная часть была общей длявсех центров участников. Программы для всех центров, где проводилось обучение, былиодинаковыми. Очная часть обучения была организована ведущими ВУЗами по подготовкеспециалистов по реабилитации, и включала следующий их список: Российский национальныйисследовательскиймедицинскийуниверситетимениН.И.Пирогова,ПервыйСанкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.
Павлова,Ивановскаягосударственнаямедицинскаяакадемия,Красноярскийгосударственныймедицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого и Национальныйисследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского [37, 38].Программа подготовки специалистов включала в себя блоки по общим вопросам реабилитации,по частным вопросам кардио-, нейро- и травматологической реабилитации; по вопросамэрготерапии и физической терапии.
Специалисты прошли обучение по вопросам организации ипроведениямультидисциплинарногопроцесса,поиспользованиюМКФ,составлениюреабилитационного диагноза и реабилитационного плана. Также обучение включало подготовкуспециалистов по основным реабилитационным интервенциям в соответствии с российскимиклиническими рекомендациями [1, 2, 78, 95] и рекомендациями ESPRM [195-206, 224].Основная группа преподавателей, разработавшая программы для специалистов участниковпроекта и организующая образовательный процесс, предварительно прошла обучение подруководством преподавателей из Европейского общества по физической и реабилитационноймедицине(ESPRM)[195-206]попрограммеподготовкиврачейпофизическойиреабилитационной медицине.
Программа переподготовки преподавателей реабилитологовподразумевала модульное обучение с дополнением имеющихся программ подготовкиспециалистов в России модулями по реабилитации и иным модулям связанными среабилитацией.Проведение обучения и переподготовка были ключевым моментом исследования. До обученияпроводилась первая фаза исследования, а после обучения начиналась вторая фаза.
Для оценкисоответствия центров реализуемым моделям, во всех центрах проводился аудит с участиемРоссийских и Европейских специалистов. По заключению аудита все центры соответствовалипорядку по реабилитации, протоколу исследования и европейским стандартам реабилитации [3738].65Во второй фазе исследования медицинские организации работали по новым принципам,указанным в таблице 4, с реализацией пациент-центрированного, проблемно-ориентированногомультидисциплинарного принципов.
В состав МДБ вводился специалист эрготерапевт, либоспециалист, выполняющий функциональные обязанности эрготерапевта после специальногообучения. Выполнять функциональные обязанности эрготерапевта, после обучения, имеливозможность специалисты с высшим педагогическим, высшим психологическим или высшиммедицинскимобразованием.ТакжепрограммапереподготовкиметодистовпоЛФКподразумевала включение модулей по физической терапии. Мультидисциплинарные бригадыработалипомультидисциплинарномупринципу(мультипрофессиональномуиинтердисциплинарному в соответствии со стандартами ESPRM), то есть все специалистывстречались и обсуждали проблемы пациента на заседании МДБ. Устанавливалась цельреабилитации и составлялся реабилитационный план. Для координации процесса реабилитациииспользовался реабилитационный диагноз.
В 50% центров использовали МКФ дляформулировки реабилитационного диагноза, однако с учетом того, что клиники, использующиеМКФ, включили превалирующее большинство пациентов, можно говорить о использованииМКФ в 85% пациентов второй фазы. Для обеспечения пациент-центрированного подхода к работес больными более активно привлекались клинические психологи и психотерапевты.Для оценки роли специалистов в МДБ были использованы реабилитационные оценочныешкалы [6]. В таблице 5 приведены данные по распределению оценочных шкал и опросниковмежду специалистами МДБ. Шкалы и опросники были распределены в соответствии скомпетенциями специалистов для описания основных показателей функционированияпациентов, необходимых для проведения реабилитации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
