Диссертация (1174205), страница 54
Текст из файла (страница 54)
В мировойлитературе не приводятся обоснованные рекомендации по оптимальным срокамрестентирования и по необходимому количеству устанавливаемых эндопротезовво время этапного лечения рубцовых окклюзий и фистул поджелудочной железы.Таким образом, в настоящее время практически отсутствуют четкиеобоснования тактики и протокол этапного ведения пациентов с ХП, включающийв себя эндоскопическое панкреатическое дренирование и традиционныехирургические вмешательства. Имеющиеся научные изыскания не содержатданных о корреляции литогенности панкреатического сока, выявляемой при егомикроскопическом исследовании, и ассоциированной с нею длительностьюфункционирования панкреатических стентов.
Кроме этого, до настоящеговремени не исследована взаимосвязь между продолжительностью билиарногостентирования и результатами эндоскопической коррекции индуцированных ХПстриктур желчевыводящих протоков. Наконец, нет четко сформулированныхположений, определяющих пути снижения риска возникновения осложненийвмешательств, проводимых через эндоскопы по поводу ХП, а также отсутствуютрекомендации по их малоинвазивной коррекции в случае развития.Таким образом, целью настоящего исследования явилось улучшениерезультатов лечения больных с хроническим панкреатитом и его осложнениями344путем применения современных эндоскопических методик в составе комплекснойтерапии данного заболевания.Для решения этой цели в клинике госпитальной хирургии РНИМУ им.
Н.И.Пирогова на базе 31 городской клинической больницы города Москвы в период с01.1998 по 01.2017 гг. проведена оценка непосредственных и отдаленныхрезультатов эндоскопического лечения 341 пациента с ХП и его осложнениями,перенесших различные по объему эндоскопические вмешательства. За данныйпериод в стационаре было выполнено 10093 эндоскопических ретроградныхпроцедур при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны. При этом 1286(12,7%) из них пришлось на долю 341 больного с ХП.Помимо этого, в случаях невозможности (36) или недостаточности (37)эндоскопической коррекции ХП, а также при наличии неблагоприятныхотдаленных результатов малоинвазивного лечения (12) пациентам данной группыбыли произведены различные хирургические радикальные операции, совокупновыполненные в 85 (24,9%) наблюдениях.Распределение больных по полу и возрасту было представлено следующимобразом: женщин 179, мужчин – 162; их средний возраст составил 58,1 + 14,6 лет(от 22 до 85 ),Общепринятым подходом являлось применение различных вариантовэндоскопической коррекции причин возникновения и осложнений ХП.
В случаеудачногопроведениятрансмуральногозапланированноголеченияобъемарассматриваласьтранспапиллярноговозможностьилипризнанияэндоскопической терапии в качестве окончательного метода коррекции. Принятиеподобного тактического решения зависело от степени выраженности измененийпаренхимы поджелудочной железы, от наличия или отсутствия сочетаниянескольких осложнений основного заболевания у каждого конкретного больного,а также от согласия последнего на тот или иной вид лечения и от степениоперационно-анестезиологического риска.Нами оценивались эффективность различных вариантов эндоскопическойтерапии, частота послеоперационных осложнений и летальность. В группе345пациентов, у которых эндоскопическая коррекция ХП и его осложнений былавыбрана в качестве окончательного метода лечения, анализировались не толькотрудности и неблагоприятные исходы, имевшие место непосредственно во времяпроведения этапного эндоскопического лечения, но и отдаленные результаты ввиде рецидива вирсунголитиаза, псевдокист и фистул поджелудочной железы,стриктур панкреатических и желчных протоков с развитием болевого синдрома имеханической желтухи.Клиническая картина у больных с ХП была разнообразна.
Однако основнымпроявлением являлся болевой синдром, который встречался более, чем в 95%наблюдений. Различная степень потери массы тела и диспептические явлениянаблюдались в 76,3% и 75,1% случаев, соответственно. Помимо этого, у 47,5%пациентов имели место нарушения проходимости желчевыводящих путей, а у37,0% – эндокринные расстройства.Больнымисследуемойгруппыпроводиласьразноплановаяинструментальная диагностика. Так, ультразвуковое исследование брюшнойполости было выполнено во всех 341 (100,0%) наблюдениях, компьютернаятомография – в 158 (46,3%) магнитно-резонансная томография, в том числе схолангиопанкреатикографией– у 99 (29,0%) и 79 (23,1 %) больныхсоответственно, эндосонография панкреатобилиарной зоны – у 266 (78,0%)пациентов, фистулография – в 48 (14,1%) и, наконец, эндоскопическаяретроградная холангиопанкреатикография была проведена в 334 (97,9%)наблюдениях.По результатам комплексной диагностической программы все пациентыбыли разделены на 2 группы.
В первую из них вошли 167 (49,0%) человек, укоторых причиной нарушения оттока панкреатического секрета с последующимразвитиемхроническогопапиллопанкреатитаявлялисьразличныедоброкачественные стенотические изменения большого и малого сосочковдвенадцатиперстной кишки. Ко второй группе были отнесены 174 (51,0%)пациента с разноплановыми осложнениями ХП на фоне более грубых измененийпротоковой системы и паренхимы поджелудочной железы. При этом больных с346обструктивнымипоражениямипанкреатическихпротоков(стриктуры,вирсунголитиаз или сочетание обоих факторов) было 65 (19,1%), с нарушениемцелостности панкреатических протоков (свищи и псевдокисты поджелудочнойжелезы) – 68 (20,0%), а пациентов с клинически превалирующей компрессиейдистальных отделов билиарного тракта – 41 (12,0%).Показательно, что в группе больных с окклюзией протоков поджелудочнойжелезы стриктуры главного панкреатического протока встречались в 40 из 65(61.5%) случаях, изолированный вирсунголитиаз – в 7 (10,8%), а сочетание обоихобструктивных компонентов – в 15 (23,1%).
Еще в 3 (4,6%) наблюдениях имеламесто патология Санториниевого протока (2 стриктуры и 1 конкременты).Среди пациентов с сохраняющимися на момент осмотра или имевшимиместо ранее дефектами стенки панкреатических протоков свищи поджелудочнойжелезы встретились в 52 (76,5%) из 68 случаев, а псевдокисты – в 16 (23,5%).Показательно, что чаще всего наблюдались наружное патологическое истечениепанкреатического секрета (45,6%). При этом наиболее тяжелые клинически итрудные для коррекции внутренние и смешанные фистулы ПЖ были выявлены в23,5% и 7,4% наблюдений соответственно.
В свою очередь, среди пациентов спанкреатическими псевдокистами связь протоков ПЖ с кистозной полостьюопределялась в 5 (31,3%) из 16 случаев.Наиболее сложной группой больных для эндоскопического радикальноголечения являлись лица с наличием грубой компрессии дистальных отделовжелчного дерева. При этом в большинстве случаев (58,5%) у них имелосьсочетание нескольких осложнений ХП.В нашем исследовании мы старались следовать следующим методическимподходам коррекции ХП и различных его осложнений. В первой группепациентов при наличии стенотических изменений области устья Вирсунгова илиСанториниевого протоков необходимым объемом эндоскопического лечениясчиталась ликвидация обструктивного фактора, что достигалось проведениемЭПСТ, в большинстве случаев дополненной вирсунготомией или удалением347образованийбольшогососочкаДПКспоследующимпанкреатическимстентированием, а также выполнением папиллотомии МСДК.В свою очередь, при наличии изолированных панкреатических стриктурлибо их сочетания с вирсунголитиазом единственным или первым этапомявлялось устранение суживающего компонента посредством механической и, принеобходимости,баллоннойдилатацииспоследующимпроведениемстентирования протоковой системы поджелудочной железы, в наиболее сложныхслучаях предваряемого временным назопанкреатическим дренированием.
Вслучаях выявления изолированного вирсунголитиаза при диаметре конкрементовменее 8 мм стремились выполнить энодскопическую вирсунголитоэкстракцию,при более же крупных камнях требовалось первоначальное проведениедистанционнойэктракорпоральнойиливнутрипротоковоймеханическойлитотрипсии.
В случае невозможности последних, также как и при сочетаниипанкреатических стриктур и супрастенотического вирсунголитиаза, первичноевмешательство завершали панкреатикодуоденальным стентированием.При наличии наружных и внутренних панкреатических свищей лечебныйподход был схож с таковым в случаях стриктур протоков поджелудочной железы,заключаясь, в первую очередь, в установке эндопротезов в протоковую системуоргана. Целью данной процедуры являлось возобновление адекватного оттокапанкреатического секрета, что достигалось не только перекрытием областидефекта панкреатических протоков, но и расправлением зоны их сужений,локализованных проксимальнее фистулы, что имело место в подавляющем численаблюдений.Всвоюочередь,принеобходимостиэндоскопическоголеченияпанкреатических псевдокист, при отсутствии связи протоковой системы ПЖ скистой достаточным было проведение ее трансмурального дренирования черезстенку желудка или ДПК с помощью пластиковых или металлическихсаморасширяющихся стентов под рентген-эндоскопической навигацией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
