Диссертация (1174205), страница 56
Текст из файла (страница 56)
При развитии РДП в 1 наблюдениибыло выполнено клипирование области дефекта с дополнительной установкойпластиковогобилиодуоденальногопротеза,авовтором–билиарноестентирование полностью покрытым СРС с достижением перекрытия областидефекта. Наконец, в случае комбинации двух осложнений – кровотечения иперфорации после удаления аденомы БСДК – оба были ликвидированыэндоскопическимпутем:спомощьюдвухкомпонентногогемостаза(инфильтративный и коагуляционный методы), а также клипирования дефектастенки ДПК.Такимобразом,положительныенепосредственныерезультатыэндоскопического лечения хронического панкреатита и различных вариантов егоосложнений были достигнуты в 302 (88,6%) наблюдениях.
В данную группувошли пациенты, которым представлялось возможным проведение первичнопредполагаемого эндоскопического лечения в полном или частичном объеме, придостижении клинического эффекта, а также в случаях отсутствия осложненийэндоскопическихпроцедур,либопривозможностиосуществленияихконсервативной или малоинвазивной коррекции. Хорошие результаты совокупновстретились в 277 (81,2%) наблюдениях, а удовлетворительные – в 25 (7,3%).Показательно, что среди больных с папиллопанкреатитом – данные показателисоставили151(90,4%)и13(7,8%),приобструктивныхпораженияхпанкреатических протоков – 42 (64,6%) и 6 (9,2%), при нарушении целостностипротоковой системы ПЖ – 45 (66,2%) и 5 (7,4%), а при компрессиивнепеченочныхжелчныхпротоков–39(95,1%)и1(2,4%)случаевсоответственно.В то же время неудовлетворительные непосредственные результатыэндоскопической терапии по поводу ХП совокупно наблюдались у 39 (11,5%)пациентов.
В эту группу вошли 3 (1,8%) из 167 лиц со стенотическимипоражениями устьев панкреатических протоков, 17 (26,2%) из 65 – с их354обструкцией, 18 (26,5%) из 68 – с нарушением целостности и 1 (2,4%) из 41больного со сдавлением дистальных отделов общего желчного протока.Причинами подобных неблагоприятных исходов стали: техническаяневозможность проведения канюляции ГПП (9) или Санториниевого протока (2),неудача проведения инструментов дистальнее стриктур или вирсунголитов,расположенных в ГПП (14) или в добавочном протоке ПЖ (1), полное разобщениефрагментов протоковой системы ПЖ (9), невозможность пункции и, какследствие, дренированияПК ПЖ (2),а также трудностивыполненияэндоскопической декомпрессии билиарного тракта на фоне грубой деформациипросвета ДПК (1) и летальный исход после рецидивного кровотечения из областиЭПСТ (1).Эндоскопический подход был использован как окончательный методтерапии пациентов с ХП и его осложнениями в 259 (76,0%) случаях (165 (98,8%)больных с папиллопанкреатитом и 94 (54,0%) с различными формамиосложненного течения ХП).При этом хирургическое лечение было проведено в 75 (22,0%) из 341наблюдениях.
В данную группу вошли 2 пациента со стенотическимиизменениями БСДК по причине грубых изменений паренхимы ПЖ, 36 (83,7%) из43больных,которымнеудалосьвыполнитьполноценныйобъемэндоскопической коррекции ХП и его осложнений, а также 37 пациентов приуспешномпроведенииэндоскопическойтранспапиллярнойдекомпрессиибилиарного и/или панкреатического протоков, но в случаях выявления у нихгрубых изменений паренхимы ПЖ либо наличии сразу нескольких осложненийХП. Еще в 7 (16,3%) наблюдениях неудачи эндоскопического подхода к лечениюосложненныхформзаболеванияпришлосьограничитьсяпроведениемконсервативной терапии в связи с высоким операционно-анестезиологическимриском (3) и отказом больных от выполнения хирургических вмешательств (4).Пациентам был проведен следующий объем хирургической коррекции:панкреатодуоденальная резекция (8), операция Бегера (2), дистальная резекция(8),наложениепанкреатикоеюноанастомоза(50),цистопан-355креатикоеюноанастомозадуоденоанастомоза(1).(4),цистоеюноанастомозаПриэтом(2)идополнительноехоледохоналожениегепатикоэнтероанастомоза потребовалось в 25 наблюдениях.Осложнения при проведении хирургических вмешательств были отмеченыв 11 (14,7%) случаях.
Непосредственно хирургические осложнения имели место в9 (12,0%) наблюдениях: несостоятельность панкреатикоеюноанасомоза (4),гепатикоеюноанастомоза(1),кровотечениеизпанкреатикоеюноанастомоза (2),нагноение послеоперационной раныобласти(1) иэвентрация (1), а общие терапевтические в 2 (2,7%): тромбоэмболия легочнойартерии, а также обширный острый инфаркт миокарда. Летальный исход былотмечен у 3 больных (4,2%) – после рецидивного кровотечения из области ПЕА, атакже на фоне тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда.При выборе эндоскопического лечения в качестве окончательного методакорекции ХП и его осложнений в 81 (31,4%) случае предполагался этапныйспособ дальнейшей терапии, заключавшийся в выполнении различного объемадополнительных вмешательств через эндоскопы в течение определенного срока взависимости от преобладающих патологических изменений ПЖ или билиарноготракта. В данную группу вошли 30 (37,0%) больных с обструктивнымпоражением протоковой системы ПЖ, 32 (39,5%) пациента с наличием СПЖ и 19(23,5%) – с окклюзией дистальных отделов билиарного тракта.
Срокиэндоскопической коррекции от первого вмешательства до окончания леченияварьировали в диапазоне от 11 до 39 месяцев при среднем показателе 20,7+6,8мес.Однако чаще всего (29 наблюдений) время лечения составляло 18 – 24 месяцев.В свою очередь, у 165 больных с папиллопанкреатитом и у 13 с ПК ПЖподобный многоступенчатый подход не требовался.Этапное эндоскопическое лечение пациентов по поводу «протоковых»осложнений ХП было проведено в полном объеме в 65 (80,2%) из 81 случаев.
Вэту группу вошли 26 больных со стриктурами панкреатических протоков, 27 соСПЖ и 12 с сужениями дистальных отделов холедоха. В остальных 11 (13,6%)наблюдениях пациенты на рекомендованную повторную госпитализацию не356явились, а 5 (6,2%) больных в настоящий момент продолжают этапнуюэндоскопическую терапию.При проведении 466 этапных эндоскопических вмешательств по поводу ХПосложнения встретились в 27 (5,8%) наблюдениях, причем все они былиассоциированы непосредственно с установкой панкреатических или билиарныхстентов. Так, миграция эндопротезов в просвет ДПК была отмечена в 6 случаях (4из просвета ГПП и 2 – из общего желчного протока), а транслокацияпанкреатикодуоденальных дренажей в Вирсунгов проток – в 5.
Помимо этого,полная обструкция ранее установленных стентов была выявлена в 11наблюдениях после панкреатикодуоденального дренирования и в 5 – послебилиодуоденального.Во всех случаях подобных «стентидуцированных» осложнений ихкоррекция была успешно осуществлена эндоскопическим способом посредствомпроведения редренирования при миграции стентов в просвет ДПК или ихобструкции, а также захвата и извлечения дренажей с последующим проведениемрепротезирования при их смещении в просвет ГПП.Приэтомлетальныхисходоввовремяпроведенияэтапнойэндоскопической коррекции у данной категории больных не наблюдалось.Оценка отдаленных результатов представляется возможным у 191 (74,0%)из 258 пациента, у которых эндоскопическая терапия была выбрана в качествеокончательного метода лечения. В данную группу наблюдения вошли 122человека, пролеченные по поводу изменений БСДК и МСДК, 22 больных – сокклюзионными поражениями панкреатических протоков, 36 – с нарушением ихцелостности и 11 – с компрессией билиарного тракта.
В остальных 62 (24,0%)случаях пациенты оказались недоступны для контроля, а еще в 5 (2,0%)наблюдениях у них продолжается этапное лечение.С целью проведения объективной оценки отдаленных результатовэндоскопическойкоррекцииХПиегоосложненийпослезавершенияодномоментного или этапного лечения, контрольные исследования пациентамстремились выполнять в следующем объеме: ЭУС или КТ, а также МРХПГ или357ЭРХПГ – через 1 и 3 (или более) года. При этом, начиная с 2008 года, в случаяхконтрольной ЭРХПГ проводили забор панкреатического секрета для егомикроскопического исследования.Кроме того, через 1 и 3 года, а также через 5 лет после окончанияэндоскопической терапии предполагалось проведение личного или телефонногоанкетирования больных.Полный объем предполагаемого контрольного обследования на всех этапахудалось провести в 67 (40,3%) наблюдениях из 191. В остальных случаях в силуразличных объективных и субъективных причин ограничились частичнымобследованием и/или анкетированием пациентов.Контрольное микроскопическое исследование панкреатического сока вполяризационномсветебыловыполненов27наблюденияхипродемонстрировало, что через год после завершения лечения количествообразцов с небольшим числом белковых преципитатов увеличилось с 11,1 до70,3%, а с обильным количеством включений уменьшилось с 66,7 до 3,7%.
В своюочередь, через 3 года и более был отмечен незначительный рост повышениячастоты выявления высокого уровня содержания белковых гранул: 7,4 %.Повторное оперативное лечение в сроки от 9 месяцев до 11.5 лет послезавершения эндоскопического лечения по поводу ХП и его осложненийпотребовались в 33 случаях.При этом эндоскопическая коррекция неблагоприятных последствийпервичной терапии через эндоскоп была проведена в 29 наблюдениях:панкреатическоерестентирование(6),билиарноерепротезирование(8),вирсунголитоэкстракция (6), удаление конкрементов из желчного дерева (5),дополнительные ЭПСТ (2) и ВТ (2).Показательно, что во всех случаях рецидива окклюзии как желчных, так ипанкреатических протоков, с учетом прогрессирования изменений паренхимыПЖ, было показано проведение радикального хирургического лечения. Однаковыполнено оно было лишь у 8 пациентов из 14 в связи с отказом пациентов (4) ивысоким операционно-анестезиологическим риском (2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
