Диссертация (1174205), страница 52
Текст из файла (страница 52)
Среди них было 3 пациентов сХЛ, 1- с рецидивом стриктуры общего желчного протока, 1 – с рестенозомобласти ранее выполненной ЭПСТ, 3 – с вирсунголитиазом, 2 с рецидивомстриктуры ГПП и 1 – с рестенозом области ранее проведенной ВТ.Большинству больных (10 из 11) данной группы первоначально былипроведены эндоскопические коррегирующие вмешательства. Так, дополнительнаяЭПСТ была выполнена в 1 случае, дополнительная ВТ – также в 1,литоэкстракция из желчного дерева – в 3, удаление конкрементов из ГПП – в 2,панкреатическое стентирование – тоже в 2, а билиарное стентирование – в 1наблюдении. При этом 3 больным с рецидивами билиарных и панкреатическихстриктур было предложено выполнение радикального хирургического лечения.Однако 1 из них (с окклюзией холедоха) отказался от его проведения.
Такимобразом, хирургическая коррекция ХП и его осложнений была проведена 3больным: 2 после первичных эндоскопических вмешательств, а также 1 пациентус множественным вирсунголитиазом на фоне выраженных изменений паренхимыПЖ, которому повторное транспапиллярное вмешательство не предпринималось.334Вовсех3случаяхбыловыполненоналожениепродольногопанкреатикоэнтероанастомоза, причем в 1 наблюдении дополненное ГЕА.Еще 1 наблюдение, касающееся пациента, поступившего в экстренномпорядке с крупным множественным рецидивным вирсунголитиазом, являетсяодним из наиболее интересных и сложных в нашем исследовании, поэтомухотелось бы остановиться на нем подробнее.Пример 6.1. Больной С., 54 лет в 2001-2003 годах прошел в ГКБ№ 31этапное эндоскопическое лечение по поводу хронического калькулезногопанкреатита,наружногопанкреатическогосвища,стриктурыГППивирсунголитиаза в объеме ЭПСТ, ВТ, бужирования и баллонной дилатациистриктурыГПП,вирсунголитоэкстракцииимногократныхсеансовпанкреатического рестентирования с постепенным увеличением количествапанкреатикодуоденальных стентов с 1 до 3.
После завершения лечения напротяжении 11 лет больной жалоб не предъявлял, диету практически несоблюдал, лекарственные препараты не принимал, отметил прибавку в весе на 21кг. При контрольных обследованиях в объеме КТ и МРТ через 3 и 7 лет полезавершения лечения данных за отрицательную динамику состояния паренхимы ипротоковой системы ПЖ выявлено не было.Однако, в последние 6-8 месяцев перед поступлением в стационар, пациентначал отмечать появление болевого синдрома в верхних отделах живота стенденцией к усилению и снижение массы тела на 3-4 кг. При проведении КТбрюшной полости было выявлено прогрессирование патологического процесса вПЖ, заключавшееся в увеличении количества и размеров конкрементов, а такжев существенном увеличении диаметра ГПП (до 12-14 мм).
От предложеннойхирургической операции пациент в категорической форме отказался. В связи сэтим ему было проведено эндоскопическое транспапиллярное вмешательство сцелью декомпрессии Вирсунгова протока. При выполнении ретрограднойпанкреатикографии было выявлено, что причиной выраженной дилатации ГППявляется крупный множественный ВЛ, представленный 6 конкрементамидиаметромот8до13мм.Учитываятехническуюневозможность335эндоскопического удаления камней, больному было проведено 3сеансадистанционной экстракорпоральной литотрипсии с хорошими результатамилечения,заключавшимисявпрактическиполнойфрагментациивсехконкрементов. В дальнейшем после предварительно проведенной баллоннойдилатации устья ГПП в течении 3 сеансов все мелкие вирсунголиты и ихфрагменты были эндоскопически удалены.
После этого пациент был выписан поднаблюдение. На протяжении 8 месяцев он жалоб не предъявлял, однаковпоследствии вновь отметил нарастание болевого синдрома с тенденцией кусилению. Пациенту была выполнена контрольная ЭРПГ, при которой вновьопределено небольшое количество мелких конкрементов ГПП в проекции хвостаПЖ. Выполнено транспапиллярное удаление камней. Однако болевой синдром некупировался, и в последующие 6 месяцев пациент еще 2 раза поступал встационар.Учитывая отсутствие положительной динамики на фоне проводимойкомплексной (эндоскопической и консервативной) терапии, больному настойчивобыло предложено проведение радикального хирургического лечения. Послеполучения согласия, ему была выполнена операция Фрея.
Послеоперационныйпериод протекал гладко. Болевой синдром после хирургической коррекциипрактически купировался и в течение 1,5 лет наблюдения не рецидивировал.На примере данного клинического наблюдения становится очевидным, чторецидив заболевания ХП и его осложнения могут встречаться в достаточноотдаленные сроки наблюдения при длительном гладком клиническом течениидаже после первично успешной эндоскопической коррекции. Кроме этого, вданном случае отчетливо прослеживается большое значение объективной оценкии сопоставления патологических изменений паренхимы и протоковой системыПЖ, что чаще всего является решающим фактором в выборе тактики и методалечения пациентов с ХП.Таким образом, в сроки от 9 месяцев до 11,5 лет после завершенияэндоскопического лечения по поводу ХП и его осложнений оперативномулечениюбылоподвергнуто33пациента.Приэтомисключительно336эндоскопических транспапиллярные процедуры были проведены в 21 случае,хирургические вмешательства без предварительных ретроградных манипуляций –в4,арадикальноехирургическоелечениепослепредварительныхэндоскопических подготовительных вмешательств – в 8.Тактико-технические подходы к лечению пациентов при неблагоприятномтечении послеоперационного периода после эндоскопической терапии упациентов с ХП проиллюстрированы в таблице 6.8.Таблица 6.8 – Варианты оперативного лечения пациентов в отдаленныесроки наблюдения после окончания эндоскопической коррекции ХП и егоосложненийВарианты леченияЭндоскопическоеЭндоскопическое+ХирургическоеХирургическоеЭПСТВТЭКВЛЭБилиарноестентированиеПанкреатическоестентированиеПанкреатическоестентированиеПЕАБилиарноестентированиеПЕА + ГЕАБилиарноестентированиеГЕАДЛТ+ВЛЭоперация ФреяПЕАОперация ФреяЦЕАВсегоТакимобразом,приСроки операцийМенее1-3Более1 годагода3 лет1111232221311Всего (%)22565-1-314-112-1-11111112--11515комплекснойоценке13и,при21(63,7%)8(24,2%)334(12,1%)возможности,сопоставления данных анкетирования, а также результатов, полученных как при337плановых контрольных, так и при неотложных обследованиях пациентов в разныесроки после завершения лечения ХП и его осложнений, представиласьвозможность объективно оценить отдаленные результаты эндоскопическойтерапии.Так, в нашем исследовании через 1 год после окончания лечения данныеанкетирования указали на хорошие результаты в 69 (87,3%)случаях из 79,удовлетворительные – в 8 (10,1%), а неудовлетворительные – в 2 (2,5%).
В то жевремя контрольные инструментальные обследования в плановом и срочномпорядке были выполнены у 136 пациентов. По их данным хорошие результатыбыли отмечены в 129 (94,8%) случаях, удовлетворительные – в 3 (2,2%), а плохие– 4 (2,9%).Однако наиболее важной и демонстративной частью обследуемых больныхбыла группа, в которой удалось выполнить весь объем обследований.
Такихпациентов в проведенной работе было 78. При этом мы добавили к данной группебольного с ВЛ, поступившего в стационар в экстренном порядке. Этот пациентбыл отнесен в категорию обследуемых с неудовлетворительными результатами,несмотря на то что он не проходил анкетирования. Наше решение основывалосьна том, что больному пришлось произвести повторную коррекцию рецидивногоосложнения ХП.Важно, что в 1 случае несоответствия данных анкетирования иинструментального обследования мы ориентировались в первую очередь нажалобы пациента, что также заставило оценить результат его лечения какнеудовлетворительный. В то же время к плохим результатам мы отнесли и тех 2больных,которыеприанкетированииоценивалисвоесостояниекакудовлетворительное, однако выявленные при контрольном обследовании находкизаставили провести повторное оперативное лечение.Такимобразом,наиболееобъективныеданныерезультатовэндоскопической коррекции ХП и его осложнений через 1 год после завершениялечения оказались следующими: хорошие результаты были получены в 68(86,1%), удовлетворительные – 6 (7,6%), а неудовлетворительные – 5 (6,3%).338РаспределениерезультатовэндоскопическоголеченияХПиегоосложнений в течении 1 года наблюдения проиллюстрировано в таблице 6.9.Таблица 6.9 – Результаты эндоскопического лечения ХП и его осложненийпри оценке в течение 1 года после его завершения (n-79)ХорошиеУдовлетворительныеНеудовлетворительныеВСЕГО:РезультатыАнкетирование + обследованиеЭкстренное обследование операцияАнкетирование(+); обследование (-)Анкетирование (-); обследование (+)1121N (%)68 (86,1%)6 (7,6%)5 (6,3%)79 (100,0%)Однако более объективной, демонстративной и показательной являетсяоценка отдаленных результатов эндоскопической терапии ХП и его осложнений,произведенная через 3 года и более после завершения лечебных мероприятий.Осуществить ее в различном объеме в проведенном исследовании оказалосьвозможным в 179 случаях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
