Диссертация (1174205), страница 53
Текст из файла (страница 53)
При этом сроки наблюдения варьировались от 36 до138 месяцев. В то же время полное обследование в отдаленные сроки,включающее анкетирование и лабораторно-инструментальный контроль, прошеллишь 81 (45,3%) пациент. В остальных 86 (48,0%) случаях инструментальноеобследование было неполным, либо не проводилось вовсе, а еще в 12 (6,7%)наблюдениях не осуществлялось анкетирование пациентов.
Кроме того, оценкебыли подвергнуты 19 больных, которым производили повторные лечебныевмешательства в экстренном порядке. При этом 15 пациентов из этой группыранее находились под наблюдением, и срочная госпитализация состоялась либо всроки между контрольными обследованиями, либо уже после его проведения.Таким образом, оценить отдаленные результаты лечения оказалось возможным у183 больных.При этом после проведении обследования и опроса пациентов в разномобъеме хорошими результаты были признаны в 137 из 179 (76,5%) случаев, в томчисле в 77 (43,0%) по данным как анкетирования, так и инструментального339обследования, в 51 (28,5%) – лишь по результатам опроса пациентов, а в 9 (5,0%)–соотносясьсданнымиисключительноконтрольныхобследований.Удовлетворительными расценили отдаленные результаты у 28 (15,6%) больных.
Вэтой группе в 8 (4,5%) случаях основывались на данных и анкетирования, идинамического обследования, в 19 (10,6%) – лишь на результатах анкетированияи в 1 (0,5%) – исключительно на данных проведенной комплексной диагностики.В свою очередь, неудовлетворительными считались результаты лечения у 14(7,8%) больных. При этом в 5 (2,8%) случаях подобное решение было принято наосновании данных анкетирования и результатах обследования, что заставилопроизвести больным тот или иной объем оперативного лечения, в 4 (2,2%)наблюдениях – соответствуясь с результатами опроса пациентов, которыеоценивали свое состояние как удовлетворительное или хорошее, но приобследованиибыливыявленывыраженныенарушения,которыетакжепотребовали повторного лечебного вмешательства.
Еще в 5 (2,8%) случаяхсуждение о неблагоприятном результате основывалось исключительно на данныханкетирования пациентов.В то же время, учитывая отрицательную динамику и повторноепоступление в клинику 15 пациентов в более отдаленные сроки наблюдения, атакже 4 больных, которые не проходили контрольные обследования и были непод наблюдением, оценка отдаленных результатов претерпела некоторыеизменения. Это связано с тем, что из 15 больных, поступивших в стационарповторно – в 5 случаях результаты первично оценивались как хорошие, а в 10 –удовлетворительные.
Учитывая же необходимость выполнения эндоскопическогои/или хирургического лечения у данной группы пациентов, так же как и 4больным, не находившимся до этого под динамическим наблюдениям, мы сочли,что результаты лечения у них являются неудовлетворительными. Таким образом,окончательная оценка отдаленных результатов эндоскопической терапии ХП иего осложнений показала, что хорошими можно считать 132 (72,2%) случая,удовлетворительным – 18 (9,8%), а неудовлетворительными – 33 (18,0%).340Результатызаключительнойоценкиотдаленныхрезультатовэндоскопического лечения пациентов с ХП и его осложнениями в срокинаблюдения 3 года и более представлена в таблице 6.10.Таблица 6.10 – Отдаленные результаты эндоскопического лечения ХП и егоосложнений в сроки наблюдения 3 года и более (n – 183)ХорошиеУдовлетворительныеНеудовлетворительныеВСЕГО:ПолученныедостоверностиРезультатыАнкетирование + обследованиеАнкетированиеОбследованиеАнкетирование+обследованиеАнкетированиеОбследованиеАнкетирование+обследованиеАнкетированиеОбследованиеОперированы после завершениядинамического наблюденияОперированы при отсутствиидинамического наблюденияданные,выявленныхподкрепленныеразличий,наглядно75489512155415N (%)132 (72,2%)18 (9,8%)33 (18,0%)4183 (100,0%)статистическимдемонстрируютанализомвысокуюэффективность эндоскопической коррекции хронического панкреатита и егоосложнений не только как подготовительного метода перед дальнейшимпроведением традиционного хирургического лечения, но и как самостоятельноговарианта окончательной терапии больных с этой тяжелой патологии.341ЗАКЛЮЧЕНИЕХронический панкреатит остается одной из наиболее сложных и далеких отразрешения проблем современной абдоминальной хирургии.
При этом по причиневысокой эффективности и малой травматичности, широкое распространение влеченииданногозаболеванияиприсущихемуосложненийполучилиэндоскопические методы.Характерно, что в течение долгого времени, в основном, применяласьдвухэтапная тактика помощи пациентам с осложненными формами течения ХП.Первоначальномалоинвазивныевкачествепредоперационнойэндоскопическиеилиподготовкитранскутанныепроводилисьвмешательства,заключавшиеся в декомпрессии панкреатических и желчных протоков, споследующим выполнением радикального хирургического лечения в плановомпорядке. Однако, в последние два десятилетия все более актуальным становитсявопрос о возможностях эндоскопических методов коррекции хроническогопанкреатита и его осложнений как окончательного метода лечения.Это связано с тем, что, несмотря на несколько меньшую радикальностьэндоскопического подхода по сравнению с хирургическими вмешательствами,частота осложнений и летальных исходов при подобном малоинвазивном лечениисущественно ниже.
Именно этот аспект, а также техническая возможностьпоследующего выполнения традиционных хирургических радикальных операцийв случаях неудовлетворительных результатов эндоскопической терапии являютсяосновополагающими причинами применения ретроградных транспапиллярных итрансмуральных вмешательств по поводу ХП и многих его осложнений в качествеметода лечения «первого выбора».Предложены различные варианты проведения эндоскопической коррекциипатологических изменений при ХП. Так, при наличии «папиллопанкреатита»,обусловленного стенотическими поражениями большого и малого сосочков ДПК,в большинстве наблюдений достаточным является выполнение эндоскопическойпапиллосфинктеротомии и/или вирсунготомии, а также рассечения сфинктерного342аппарата МСДК, направленных на ликвидацию сужения в области устьяпанкреатических протоков.
При выявлении стриктур как панкреатических, так ижелчных протоков, а также свищей ПЖ применяют бужирование, баллоннуюдилатацию и, соответственно, панкреатическое или билиарное стентирование. Вкачестве лечения вирсунголитиаза прибегают к литоэкстракции из ГПП свозможным предварительным применением дистанционной экстракорпоральнойвнутрипротоковоймеханическойиликонтактнойлитотрипсии,атакжепредварительной баллонной дилатации устья панкреатического протока послевирсунготомии. Наконец, при лечении псевдокист поджелудочной железыширокое распространение получили варианты изолированного трансмуральногодренирования кистозных полостей при отсутствии их связи с протоковойсистемой, а также транспапиллярное стентирование или сочетанный подход к ихликвидации при доказанном сообщении полости данных образований спанкреатическими протоками.Обладая общепризнанной эффективностью, а также низкой частотойосложнений и летальности, метод эндоскопического лечения ХП и егонеблагоприятных последствий имеет и ряд неоспоримых недостатков.
Так, общаяпродолжительность курса этапной эндоскопической терапии, включающей в себямногократные сеансы повторной дилатации и рестентирования стриктурпротоковых систем, достаточно велика и в ряде случаев может достигатьнескольких лет. Помимо этого, проведение эндоскопической коррекции требуетчеткого выполнения плана повторных госпитализаций, т.к. при несоблюдениизапланированных сроков рестентирования или санации ранее установленныхпанкреатических или билиарных эндопротезов существенно повышается рисквозникновения стентидуцированных осложнений (инкрустации, дистальной ипроксимальной миграции дренажей).Важным фактом является то, что в настоящее время в литературенедостаточно освещены вопросы объективной оценки отдаленных результатовизолированных эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирсунготомии пристенотических изменениях устья панкреатических протоков как единственной343причины возникновения ХП.
Также отсутствуют данные, характеризующиеоптимальный объем эндоскопических вмешательств, выполняемых по поводудоброкачественных образований большого сосочка двенадцатиперстной кишки,послуживших первопричиной возникновения ХП, и не приводятся их отдаленныерезультаты. Помимо этого, при доказанной эффективности эндоскопическойтранспапиллярнойкоррекциистриктурпанкреатическихпротоковнесформулированы показания для выполнения панкреатического стентирования вкачестве окончательного метода лечения данного осложнения ХП, а анализрепрезентативногоматериаланесопровождаетсяобъективнойоценкойотдаленных результатов дренирования протоковых систем поджелудочнойжелезы в лечении такого осложнения ХП, как панкреатические свищи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
