Диссертация (1174205), страница 57
Текст из файла (страница 57)
Данной группе больных358было проведено наложение продольного ПЕА (7), в 1 наблюдении сочетавшееся сГЭА, а также изолированное создание билиодигестивного соустья (1).Радикальноехирургическоелечениебезподготовительныхэндоскопических вмешательств было проведено в 4 случаях по поводу рецидивапсевдокист ПЖ (3) и множественного вирсунголитиаза (1) в объеме наложенияпродольного панкреатикоеюноанастомоза на длинной петле по Ру (3) ицистоэнтероанастомоза (1).При опросе пациентов или их родственников через 1 год после завершениялечения хорошие результаты были выявлены в 69 (87,4%) из 79 наблюдениях,через 3 года – в 89 (78,1%) из 114, а через 5 и более – в 88 (72,7%) из 121.Удовлетворительные результаты были получены в 8 (10,1%), 19 (16,8%) и в 23(19,0%), а неудовлетворительные – в 2 (2,5%), в 6 (5,3%) и в 10 (8,3%),соответственно.Плановое контрольное обследование в течение 1 года после завершениялечения в разном объеме было проведено у 135 больных.
Хорошие результатыбыли отмечены в 129 (94,9%) случаях, удовлетворительные – в 3 (2,2%), а плохие– 4 (2,9%).При этом наиболее демонстративной частью пациентов была группа из 79человек, в которую вошли 78 лиц, подвергнутых полному объему контрольныхобследований через 1 год после завершений лечения, а также 1 пациент свирсунголитиазом, поступивший в стационар в экстренном порядке. В результатекомплекснойоценкиисопоставленияданныханкетирования,сведений,полученных при контрольных, а также при неотложном обследовании больных,отдаленные результаты эндоскопической коррекции ХП и его осложнений уданной категории пациентов оказались следующими: хорошие – в 68 (86,1%),удовлетворительные – в 6 (7,6%), а неудовлетворительные – в 5 (6,3%).В свою очередь, оценка исходов через 3 года и более оказалось возможной в183 случаях при разбросе сроков наблюдения от 36 до 138 месяцев. При этомполный спектр обследований и анкетирование прошел 81 (44,4%) пациент, в 86(47,0%) случаях инструментальное обследование было неполным, либо не359проводилось вовсе, а еще в 12 (6,6%) не осуществлялся опрос больных.
При этому 15 человек, проходивших различный объем контрольного обследования,потребовалось проведение неотложного повторного оперативного лечения, а еще4 больным, поступившим в клинику в экстренном порядке, до этого плановоенаблюдение не осуществлялось.Окончательнаясочетаннаяоценкаотдаленныхрезультатовэндоскопической терапии ХП и его осложнений в сроки 3 года и более показала,что хорошими можно считать 132 (72,2%) исхода, удовлетворительными – 18(9,8%), а неудовлетворительными – 33 (18,0%).Таким образом, эндоскопическая коррекция хронического панкреатита иряда его осложнений является не только ведущим методом временногокупирования болевого синдрома, устранения панкреатических свищей ипсевдокист, а также механической желтухи, и холангита в качестве подготовки кдальнейшему хирургическому лечению, но при методичном и скрупулезномпроведениипервичныхи,принеобходимости,последующихэтапныхвмешательств у большей части пациентов может использоваться в качествеокончательного метода лечения.Наоснованиипроведенногоисследованияскомплексныминструментально-лабораторным контролем за пациентами на протяжении 3 иболее лет после завершения эндоскопической терапии хронического панкреатитаи его осложнений можно заключить, что в 82% случаев ее отдаленные результатыявляются благоприятными, в связи с чем данный метод лечения в большинственаблюдений можно считать альтернативой традиционным хирургическимвариантам коррекции данного заболевания и рекомендовать для широкогоприменения в клинической практике специализированных хирургическихстационаров.360ВЫВОДЫ1.Выбор оптимального метода коррекции хронического панкреатитаосновываетсянакомплексесовременныхдиагностическихмероприятий,применяемых в определенной последовательности от менее к более инвазивнымисследованиям.
Ведущими в диагностическом алгоритме являются компьютернаяимагнитно-резонанснаятомографиясхолангиопанкреатикографией,эндоскопическая ультрасонография, а также методы прямого контрастированияпанкреатических и желчных протоков (фистулография и эндоскопическаяретроградная холангиопанкреатикография), используемые на завершающем этапедиагностическойпрограммылибопередвыполнениемлечебногоэндоскопического вмешательства.2.Современные внутрипросветные эндоскопические методы и ихкомбинация имеют важное значение в комплексной терапии хроническогопанкреатитаипоказаныприлечениистенотическихизмененийидоброкачественных образований большого и малого сосочков двенадцатиперстнойкишки, стриктур и конкрементов панкреатических и желчных протоков,псевдокист и свищей поджелудочной железы, что в 86,5% случаев позволяетдобиться непосредственного клинического эффекта.3.Техническаявозможностьвыполнениянеобходимогообъемаэндоскопического лечения хронического панкреатита и его осложнений зависитот характера поражений протоковой системы поджелудочной железы ибилиарного тракта.
Так, выполнение коррекции папиллопанкреатита приразличных формах стенотических изменений большого и малого сосочковдвенадцатиперстнойкишкивозможнов95,2%случаев,декомпрессияпанкреатических протоков при наличии их обструкции на фоне стриктур и/иливирсунголитиаза – у 67,7% больных, ликвидация свищей поджелудочной железы– в 65,4% наблюдений, лечение панкреатических псевдокист – у 81,3% пациентов,а ликвидация острой механической желтухи и\или холангита, развившихся на361фоне стриктур дистальных отделов внепеченочных желчных протоков – в 97,6%случаев.4.Этапное эндоскопическое лечение является окончательным вариантомкоррекции таких осложнений хронического панкреатита, как стриктуры и свищипротоковой системы поджелудочной железы, а также окклюзии дистальныхотделов общего желчного протока в 44,8%, 51,9% и в 30,0% случаевсоответственно.
Подобный технико-тактический подход заключается в плановойзамене или санации первично установленных панкреатических и билиарныхстентов с постепенным увеличением их количества и\или диаметра через 1,5-6месяцев в зависимости от характера патологических изменений, числа и размераранее установленных эндопротезов. При этом дренажи максимального диаметра,имплантированные на завершающем этапе лечения, должны оставаться впросвете панкреатических или желчных протоков на срок не менее 10-12 месяцевс целью создания устойчивого анатомического каркаса.5.«Благоприятными»хроническогопанкреатитаусловиямипридляналичииэндоскопическойобструктивногокоррекциикомпонентапанкреатических протоков являются единичные стриктуры и\или вирсунголиты,расположенные в проекции терминального отдела и головки поджелудочнойжелезы при небольших (до 6 мм в диаметре) размерах конкрементов и отсутствииили незначительности ангуляции в области окклюзии (более 90°); в случаяхвыявления панкреатических фистул – внутренний и смешанный характер свищей,отсутствие явного препятствия для оттока панкреатического сока, а при наличииобструктивного компонента, отсутствие их полного разобщения; при лечениипанкреатических псевдокист – небольшое (менее 10 мм) расстояние между ихполостью и просветом желудочно-кишечного тракта, минимальная толщинакапсулы (не более 2 мм), большие размеры (свыше 6 см), а также локализация впроекции тела и перешейка поджелудочной железы.6.
Комплекс эндоскопических вмешательств (папиллосфинктеротомия,вирсунготомия, электроэксцизия эпителиальных образований большого сосочкадвенадцатиперстной кишки, бужирование, баллонная дилатация, билиарное и362панкреатическоестентирование,трансмуральноеитранспапиллярноедренирование псевдокист поджелудочной железы) позволяет ликвидировать илиминимизировать такие клинические проявления хронического панкреатита, какболевой синдром, наружное и внутреннее истечение панкреатического сока,механическая желтуха и холангит в 86,5 % случаев.
В 75,6 % наблюдений приотсутствиивыраженныхизмененийпаренхимыподжелудочнойжелезы,множественных осложнений хронического панкреатита, а также при высокомоперационно-анестезиологическом риске или отказе пациентов от радикальногохирургического лечения эндоскопический подход явился окончательным методомлечения. В остальных 24,4 % случаев ретроградные транспапиллярные итрансмуральные методы могут служить этапом подготовки больного ктрадиционному хирургическому вмешательству.7. При комплексной оценке клинической эффективности предложенныхметодик эндоскопической терапии хронического панкреатита, а также частотыразвития осложнений и летальных исходов, непосредственные результатыэндоскопического лечения были признаны хорошими в 81,2% случаев,удовлетворительными – в 7,3%, а неудовлетворительными – в 11,5% наблюдений.Отдаленные результаты эндоскопических вмешательств в сроки от 6 месяцев до17 лет, проанализированные на основании комплекса клинико-инструментальныхи лучевых методов обследования, выявили через 1 год после завершенияэндоскопическойкоррекциихорошиерезультатыв86,1%наблюдений,удовлетворительные – в 7,6%, неудовлетворительные – в 6,3%, а через 3 и болеелет после окончания лечения – в 72,2%, в 9,8% и в 18,0% случаев соответственно.8.
Эндоскопическое лечение хронического панкреатита сопровождаетсянебольшим количеством осложнений (3,9%), а также низким уровнем летальности(0,3%) как при проведении первичных коррегирующих вмешательств, так и приосуществлении этапной терапии – 5,8% и 0%, соответственно. При этом во всехслучаяхвозможнаипоказанапоследствий эндоскопическим путем.коррекциявозникшихнеблагоприятных363ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Припроведенииэндоскопическоголеченияхроническогопанкреатита, связанного с нарушением оттока панкреатического секрета, на фонеразличных стенотических изменений или доброкачественных образованийбольшого сосочка двенадцатиперстной кишки при минимальном объемепатологических изменений паренхимы поджелудочной железы, достаточным иоптимальнымобъемомкоррекцииявляетсявыполнениеэндоскопическойпапиллосфинктеротомии, а при распространении патологического процесса наустье главного панкреатического протока – дополнительной вирсунготомии.2.У пациентов с хроническим панкреатитом, развившимся на фонепанкреатическойгипертензии,доброкачественныедвенадцатиперстнойпричинойэпителиальныекоторойобразованияпослужиликрупныебольшогососочкакишки, при доказанном отсутствиираспространенияопухолевого роста на дистальные отделы общего желчного и главногопанкреатического протоков, а также незначительных изменениях паренхимыоргана оптимальным объемом радикального лечения является проведениепапиллэктомии, дополненной эндоскопической папиллосфинктеротомией илечебно–профилактическимпанкреатикодуоденальнымстентированием,направленными на профилактику рестеноза устья желчного и панкреатическогопротоков, а также развития острого постманипуляционного панкреатита.3.В случаях выявления у больных с хроническим панкреатитомвирсунголитиаза и отсутствии грубых изменений со стороны паренхимыподжелудочнойжелезыопределяющимифакторамиввыбореметодадекомпрессии панкреатических протоков являются размеры и локализацияконкрементов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
