Диссертация (1174205), страница 58
Текст из файла (страница 58)
При небольших (до 6 мм) единичных камнях, расположенных вмагистральнойчастипроксимальныхотделовпанкреатическихпротоков,целесообразным является их эндоскопическое транспапиллярное удаление послепредварительно выполненной вирсунготомии. В случаях выявления единичныхвирсунголитов диаметром от 6 до 10 мм, но схожей локализации с целью их364удаления возможно применение дополнительных эндоскопических ретроградныхметодов: внутрипротоковой механической литотрипсии и баллонной дилатацииустья парциально рассеченного сфинктера главного панкреатического протока споследующей вирсунголитоэкстракцией. При более крупных конкрементах, атакже при их расположении в дистальных отделах протоковой системыподжелудочной железы целесообразным является применение альтернативногометодалечения–дистанционнойэкстракорпоральнойлитотрипсииспоследующим эндоскопическим удалением фрагментов камней.4.Припроведенииэндоскопическойкоррекциипанкреатическихстриктур и свищей в качестве окончательного метода лечения, с цельюдостижения стойкого расширения области окклюзии, а также герметизацииобласти дефекта стенки протока или восстановления его целостности при полномразобщении,следуетотдаватьпредпочтениеэтапнойтактикелечения,заключающейся в последовательном выполнении бужирования, баллоннойдилатации и панкреатикодуоденального стентирования области сужения споследующим плановым проведением редренирования эндопротезами большегодиаметра или несколькими панкреатическими дренажами.
Срок расположениястентов максимального диаметра должен составлять не менее 12 месяцев, чтодостигается этапными репротезированием и позволяет сформировать в областисужения устойчивый каркас и избежать рецидива заболевания.5.При лечении панкреатических псевдокист необходимо полноценное ивсестороннее предоперационное обследование, включающее компьютернуютомографию органов брюшной полости, эндосонографию и магнитнорезонанснуюлибоэндоскопическуюретрограднуюхолангиопанкреатикографиюдляисключения наличия кистозных неоплазий, а также с целью выявления связиполости псевдокисты с протоковой системой поджелудочной железы и решениявопросов о тактике ведения и выборе оптимального метода лечения у даннойкатегории больных.6.Предпочтительным вариантом эндоскопической терапии псевдокистподжелудочной железы при отсутствии их связи с панкреатическими протоками365являетсятрансмуральноедренированиеподсочетаннымвизуальным,эндосонографическим и рентгенологическим контролем с установкой полностьюпокрытых саморасширяющихся металлических стентов.
В свою очередь, приналичии соединения между протоковой системой поджелудочной железы ипсевдокистой, показано проведение комбинированного вмешательства в объеметрансмуральногостентированияпсевдокистыполностьюпокрытымсаморасширяющимся металлическим стентом и панкреатикодуоденальногопротезирования пластиковым эндодренажом с перекрытием области дефектастенки протока либо выполнение транспапиллярного стентирования полостикисты пластиковым протезом.7.При эндоскопических ретроградных операциях, направленных наликвидацию механической желтухи или холангита, вызванных компрессиейдистальныхотделовобщегожелчногопротокасостороныголовкиподжелудочной железы, методами выбора являются билиарное стентирование иназобилиарное дренирование соответственно с последующей заменой наружногодренажа на билиодуоденальный протез через несколько суток после разрешенияклинических проявлений острого холангита.8.В случае выбора эндоскопического транспапиллярного билиарногодренированиявнепеченочныхвкачествежелчныхокончательногопротоков,методалеченияассоциированныхсстриктурхроническимпанкреатитом, необходим этапный подход, заключающийся в плановой заменестентов с постепенным увеличением их диаметра за счет установки несколькихбилиодуоденальныхпротезов,увеличенияшириныодногопластиковогоэндодренажа или размещения извлекаемых полностью покрытых билиарныхсаморасширяющихся стентов.9.При проведении этапного эндоскопического лечения стриктурпанкреатических и желчных протоков, а также свищей поджелудочной железы,возникших на фоне хронического панкреатита, операцией выбора является заменастентов,посколькусанацияранееустановленныхдренажейуменьшаетпродолжительность их функционирования вследствие изменения адгезивных366характеристик эндопротезов и затрудняет определение оптимальных сроковпроведения следующего этапного вмешательства.10.При выполнении этапного панкреатикодуоденального и билиарногодренированияобластистриктуры панкреатических ижелчных протоковнеобходимо производить постепенное увеличение количества стентов.
Подобныйприем позволяет не только расширить область сужения до максимальныхразмеров, но и является надежной профилактикой рецидива панкреатической ибилиарной гипертензии с развитием болевого синдрома и механической желтухипосредством осуществления оттока панкреатического сока и желчи как черезпросвет эндопротезов, так и парадренажно.11.Вкачествепрофилактикираннейобструкцииустановленныхбилиарных стентов, а также возникновения рецидивного холедохолитиаза всембольным с компрессией дистальных отделов общего желчного протока,возникшейнафонехроническогопанкреатита,проходящимэтапноеэндоскопическое лечение, показан курсовой прием препаратов дезоксихолевойкислоты.12.В случаях выявления протоковой патологии поджелудочной железы упациентов с хроническим панкреатитом, развившимся на фоне аномалии строения(PancreasDivisum),возможноипоказанопроведениекоррегирующихэндоскопических вмешательств на добавочном панкреатическом протоке.
Объемлечебных ретроградных манипуляций зависит от выявленных патологическихизменений и включает в себя папиллотомию малого сосочка двенадцатиперстнойкишки, бужирование и баллонную дилатацию рубцовой окклюзии, удалениеконкрементов и стентирование Санториниева протока.13.С целью предупреждения ранних послеоперационных осложненийэндоскопического лечения хронического панкреатита необходимо выполнениеследующих требований: 1) селективная катетеризация холедоха и устьяпанкреатическогопротока;2)обязательноевыполнениеэндоскопическойпапиллосфинктеротомии и вирсунготомии перед проведением панкреатическогостентированияиизолированнойпапиллосфинктеротомииперед367билиодуоденальным протезированием; 3) точное определение параметров стента(длины и диаметра), необходимых для выполнения адекватного и безопасногостентированияпанкреатическихижелчныхпротоков,направленноенапредотвращение проксимальной и дистальной миграции протезов, а также ихранней обструкции; 4) прецизионный выбор места наложения соустья междупанкреатической псевдокистой и верхними отделами желудочно-кишечноготрактасобязательнымприменениемэндосонографическойнавигациииопределением безсосудистой зоны наиболее близкого прилежания псевдокисты кстенке желудка или двенадцатиперстной кишки.14.При развитии осложнений эндоскопических вмешательств по поводухронического панкреатита необходим комплексный подход к их лечению сактивным использованием эндоскопических методик.
При возникновениикровотеченияизобластиэндоскопическойпапиллосфинктеротомии,вирсунготомии или места пункции панкреатической псевдокисты показановыполнениекомбинированногогемостаза,включающеговсебяинфильтрационный и коагуляционный методы, а также эндоклипирование; вслучаях выявления перфорации стенки двенадцатиперстной кишки основнымиэндоскопическими способами коррекции являются билиарное стентированиеполностью покрытыми саморасширяющимися стентами и клипирование дефекта;при развитии острого постманипуляционного панкреатита показано лечебноепанкреатикодуоденальное стентирование в максимально ранние сроки, а такжепроведение интенсивной консервативной терапии; при миграции установленныхстентов в просвет протоковых систем поджелудочной железы и билиарноготракта необходимо произвести извлечение эндопротезов под рентгенологическимконтролем с последующим редренированием, а при отхождении стентов в просветдвенадцатиперстной кишки достаточным является выполнение репротезированияжелчных или панкреатических протоков.15.Традиционное хирургическое лечение больных с хроническимпанкреатитом показано в случаях неэффективности малоинвазивных методов,либо после успешного их проведения при наличии грубых изменений паренхимыподжелудочной железы или нескольких осложнений основного заболевания.368СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Ачкасов, Е.Е.
Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы,сообщающихся с ее протоковой системой / Е.Е. Ачкасов // Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007. – № 9. – С. 36-40.2.Багненко, С. Ф. Хронический панкреатит: руководство для врачей / С. Ф.Багненко, А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда, А.Д. Смирнов. – СПб.: Изд-во«Питер», 2000. – 416 с.3.Бойко, В.В. Острый панкреатит: патофизиология и лечение / В.В. Бойко,И.А.
Криворучко, Р.С. Шевченко [и др.] – Х.: Торнадо, 2003. – 288 с.4.Борсуков, А.В Хронический панкреатит: современное состояние проблемы.Учебно-методическое пособие / А.В. Борсуков. – Смоленск, 2004. – 25с.5.Бурцев, И.М. Классификация хронического панкреатита / И.М. Бурцев, В.В.Цвиркун, В.П. Глабай, А.В. Кочатков // Анналы хирургической гепатологии.– 2005. – Т. 10, № 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
