Диссертация (1174205), страница 55
Текст из файла (страница 55)
С другойстороны, в случаях выявления связи кистозной полости с панкреатическимипротокаминеобходимымявлялсясочетанныйобъемэндоскопических348вмешательств, заключавшийся как в трансмуральном дренировании псевдокистыподжелудочной железы, так и в транспапиллярном эндопротезировании еепротоковой системы с целью перекрытия области дефекта стенки. Еще однимвариантом эндоскопического лечения подобных пациентов являлось ретроградноедренирование полости кисты через просвет панкреатического протока.Наконец, в случаях выявления обструкции дистальных отделов желчногодерева на фоне компрессии его со стороны увеличенной в размерах головкиподжелудочной железы после проведения предварительной ЭПСТ манипуляциипо поводу билиарных стриктур, по аналогии с панкреатическими, начинались сбужирования области сужения, при необходимости дополненной баллоннойдилатацией.
Затем на фоне расправления стриктуры с целью создания временногокаркаса, предупреждающего рецидив окклюзии, устанавливался пластиковый илив единичных случаях полностью покрытый саморасширяющийся билиарныйстент.Этапный лечебный подход использовался у части больных со стриктурамиГПП и панкреатическими свищами для достижения стойкого расширения областисужения протоковых систем и надежной профилактики рецидива окклюзионныхпоражений. Он основывался на необходимости проведения замены дренажей наболее широкие, либо несколько стентов через 1,5-4 месяца после первичноговмешательства в зависимости от диаметра и количества первично установленныхэндопротезов. Таким образом, в результате нескольких этапных вмешательствдостигалосьмаксимальноерасправлениепротоковыхсистемзасчетформирования более широкого каркаса в области ранее выявленной окклюзии.При этом окончательный диаметр должен был сохраняться в течение срока неменее 12 месяцев, что достигалось периодической санацией просвета дренажейлибо рестентированием эндопротезами сходного диаметра в сроки от 3 до 6месяцев в зависимости от их количества и совокупного размера.Эндоскопическая попытка коррекции хронического папиллопанкреатита вгруппе пациентов с обструктивными поражениями БСДК и МСДК былапредпринята во всех 167 случаях их выявления.
По данным предоперационного349обследованияпричинойразвитияпанкреатическойгипертензиив138наблюдениях являлись стенотические изменения Фатерова сосочка и небольшиеинтраампулярные образования, а у 29 больных – крупные эпителиальныепоражения.Эндоскопическаяпапиллосфинктеротомиявразличныхмодификациях и на разных этапах лечения данной категории пациентоввыполнена у всех 138 лиц первой подгруппы. При этом было выявлено, чтораспространение стенотических изменений на устье ГПП имелось в 86 (62,3%)наблюдениях, однако провести вирсунготомию удалось в 82 (95,3%) случаях.В свою очередь, среди 29 больных, у которых причиной нарушения оттокапанкреатического сока послужили крупные эпителиальные образования БСДК,объемоперативныхэндоскопическихвмешательствбылследующим:электроэксцизия аденом – в 22 (75,9%) наблюдениях и папиллэктомия – в 7(24,1%).
При этом у всех пациентов была произведена ЭПСТ, в 5 случаяхдополненнаялитоэкстракциейстентированием.ив1–профилактическимЛечебно-профилактическоебилиарнымпанкреатикодуоденальноепротезирование предполагалось во всех наблюдениях, однако его удалосьвыполнить у 26 (89,7%) больных.При этом морфологическое исследование биоптатов было произведено у121 (72,5)% пациента (95 случаев стенотического изменения БСДК / МСДК и 26 –удаления крупных эпителиальных образований).Поданнымгистологическогоанализа,наиболеечастойпричинойобструкции, приведшей к развитию хронического папиллопанкреатита, являлисьразличные доброкачественные новообразования БСДК, доля которых составила59,5%, включая аденомы, выявленные в 35 (28,9%) случаях.
В свою очередь,явления склероза и фиброза морфологически были диагностированы у 40 (33,1%)из 121 пациента, а признаки воспаления, характерные для папиллита, у 9 (7,4%)больных.Среди пациентов с обструктивным поражением панкреатических протоковполный объем планируемых эндоскопических транспапиллярных вмешательствудалось произвести в 44 (67,7%) из 65 наблюдений.
В данную группу вошли 28350(63,6%) больных со стриктурами Вирсунгова протока, 2 (4,5%) – с фибрознойокклюзией Санториниева протока, 6 (13,6%) больных с изолированнымвирсунголитиазом, а также 8 (18,2%) – с сочетанием стриктур и конкрементовГПП. Во всех 30 случаях с наличием стриктур протоковой системыподжелудочной железы перед установкой панкреатических стентов проводилосьпредварительное бужирование, дополненное в 8 наблюдениях (26,7%) баллоннойдилатацией. У 4 пациентов из 6 (66,7%) с вирсунголитиазом камни были удалены,а еще в 2 (33,3%) при технической невозможности их извлечения также былопроведено панкреатическое стентирование.
Наконец, в группе больных ссочетанным поражением панкреатических протоков на фоне их калькулеза ирубцовойобструкции,извлечькамнипередпанкреатикодуоденальнымдренированием удалось в 6 (75,0%) случаях из 8, в том числе в 1 с применениемвнутрипротоковой литотрипсии.Неэффективность эндоскопических методов коррекции в группе пациентовс обструктивным поражением панкреатических протоков была отмечена в 21(32,3%) случае. Причиной неудач в 5 наблюдениях послужила невозможностькатетеризации устья ГПП, в 1 – устья Санториниева протока и в 15 – трудностипрохождения дистальнее зоны окклюзии в связи с наличием стриктур (9),вирсунголитов (1) и сочетанного поражения (5).Среди больных с нарушением целостности панкреатических протоковпопытка эндоскопической коррекции была предпринята у всех 68 пациентов. Приэтом ЭПСТ у данной категории пациентов выполнена лишь в 57 (83,8%) случаях,вирсунготомия в 52 (76,5%) из них, а папиллотомия МСДК – в 2 (2,9%).Основным этапом эндоскопического лечения свищей ПЖ являлосьпанкреатическое стентирование, которое удалось выполнить в 34 (65,4%) из 52наблюдений.
При этом в 33 (63,5%) случаях проводилось эндопротезированиеГПП, а в 1 (1,9%) – добавочного протока ПЖ. Для осуществления успешногоэндопротезирования у 26 (76,5%) больных было проведено предварительноебужирование стриктуры Вирсунгова и у 1 (2,9%) – Санториниева протоков.Дополнительная баллонная дилатация потребовалась в 8 (23,5%) наблюдениях,351извлечение вирсунголитов – в 1(2,9%) случае, а первичное назопанкреатическоедренирование с целью пролонгированного бужирования – у 7 (20,6%) пациентов.Причиной18неудачныхпопытокэндоскопическогостентированияпротоковых систем ПЖ при панкреатических свищах явились полный перерывВирсунгова (8) и Санториниева протоков (1), выраженная протяженная стриктурас ангуляцией ГПП (5), и добавочного панкреатического протока (1), а такжетехническая невозможность канюляции указанных (3) протоков.В свою очередь, при эндоскопическом лечении ПК ПЖ в 11 (68,8%)наблюдениях при отсутствии соединения полости кисты с протоковымисистемамиПЖпациентам предполагалось проведение различныхвидовтрансмурального дренирования полости кисты.
В других 5 (31,2%) случаяхдоказанного сообщения между ними больным планировалось выполнениекомбинированных процедур, заключавшихся не только в дренировании кистознойполости, но и в стентировании ГПП, направленном на закрытие дефекта егостенки.Успешно ликвидировать панкреатические псевдокисты удалось в 13 (81,3%)наблюдениях. При этом изолированное трансмуральное стентирование былопроизведено в 9 (81,8%) случаях из 11, а сочетанные вмешательства на ПК ипротоковой системе ПЖ технически были осуществимы в 4 (80,0%) из 5.Показательно, что во второй группе у 2 пациентов было проведено кактрансмуральное дренирование полости кисты, так и стентирование Вирсунговапротока, а еще у 2 – изолированное транспапиллярное эндопротезирование ПК.Причинами 3 (18,8%) неудач эндоскопического лечения псевдокист ПЖ внашемисследованииявилосьсочетаниенесколькихфактороврискапотенциальной неэффективности: большое расстояние от полости кисты допросвета ЖКТ, толстая капсула ПК, небольшие размеры последней, а также еелокализация в проекции дистальных отделов ПЖ.В группе из 41 больного с превалировавшей клинической картинойнарушения оттока желчи на фоне компрессии билиарного тракта со стороныподжелудочной железы ЭПСТ была проведена у 40 (97,6%) пациентов.
В 1 (2,4%)352случае, учитывая выраженную деформацию ДПК на фоне ХП, от выполнениятранспапиллярной декомпрессии желчного дерева было решено воздержаться впользу альтернативных методов.Основным способом дренирования билиарного тракта при его сдавленииголовкой ПЖ являлось билиодуоденальное стентирование, которое было успешнопроизведено в 40 наблюдениях (97,6%). При этом выполнению установкиэндопротезов во всех случаях предшествовало бужирование стриктур холедоха, в9 (21,9%) дополненное баллонной дилатацией, а в 7 (17,1%) – удалениемконкрементов, расположенных супрастенотически. Первичное назобилиарноедренирование было проведено в 6 (14,6%) случаях при наличии клиникоэндоскопической картины острого холангита с последующей заменой наружногодренажа на внутренний.Помимо этого, у 4 (9,8%) больных с выявленными грубыми изменениямиГППиформированиемстентированияегостриктурпланировалосьпомимовыполнитьпроведениябилиарногопанкреатикодуоденальноедренирование, что оказалось технически осуществимо в 3 наблюдениях.Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводуХП и его осложнений встретились в 13 (3,9%) из 341 случая.
При этом острыйпанкреатит развился у 5 (1,5%) пациентов, кровотечение из области операции –также у 5 (1,5%), РДП – у 2(0,6%), а еще у 1 больного (0,3%) имело местоинтраоперационное сочетание двух осложнений – кровотечения и перфорациистенки ДПК. Летальный исход был отмечен в 1 (0,3%) наблюдении на фонерецидивирующего кровотечения из области ЭПСТ.Вовсехостальных12случаяхкомбинированныйконсервативно-эндоскопический подход к коррекции возникших осложнений был успешен и непотребовал хирургических вмешательств. Так, при остром постманипуляционномпанкреатите3пациентамбыловыполненолечебноепанкреатическоестентирование, а в 2 наблюдениях ограничились проведением консервативнойтерапии. При выявлении кровотечения из области ЭПСТ (1), удаленияэпителиальных образований БСДК (2) и зоны цистогастроанастомоза (1) во всех353случаях достаточным оказалось повторное эндоскопическое вмешательство спроведением комбинированного гемостаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
