Диссертация (1174205), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Всеуказанные выше осложнения потребовали выполнения различного объемаповторных операций, в том числе в 2 случаях (при рецидивном кровотечении инесостоятельности ПЕА) – проведение 2 и 3 релапаротомий соответственно.313Из осложнений, не связанных непосредственно с хирургическим лечением,мы отмечали тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии, имевшую местона 5 сутки после ПДР, а также обширный острый инфаркт миокарда, случившийсяна 4 сутки после наложения ПЕА, дополненного формированием ГЕА.При этом летальный исход был отмечен в 3 (4,1%) наблюдениях – послерецидивного кровотечения из области ПЕА (1), а также на фоне тромбоэмболиилегочной артерии (1) и инфаркта миокарда (1).Все варианты осложнений в зависимости от вида проведенных оперативныхвмешательств представлены в таблице 5.8.Таблица 5.8 – Осложнения хирургических операций, выполненных поповоду хронического панкреатитаВидыосложненийПДР(n-7)(%)Оп.Бегера(n-2)(%)Дистальнаярезекция (n–8)(%)ПЕА, в томчисле с ГЕА(n-49)(%)Несост.
ПЕА1 (14,3%)Несост. ГЕАКровотечение1из ПЕА(14,3%)*Нагноение1 (12,5%)П/О раныЭвентрация1 (14,3%)ТЭЛА1 (14,3%)*ОИМВСЕГО:4 (57,1%)1 (12,5%)* – осложнения, завершившиеся летальным исходом.3 (6,1%)1 (2,0%)1 (2,0%)ЦПЕА ЦЕА ХДА(n–4)(n– (n-1)(%)2)(%)(%)-----1 (2,0%)*6 (12,1%)---Таким образом, хорошие непосредственные результаты хирургическоголечения у данной категории больных мы отметили в 62 (84,9%) случаях приполноценном выполнении запланированного оперативного вмешательства иотсутствии послеоперационных осложнений. Удовлетворительные результатывстретились в 8 (11,0%) наблюдениях, когда после проведенной хирургическойкоррекции возникал ряд осложнений, которые удалось разрешить при повторныхоперативных манипуляциях, что привело к выздоровлению пациентов и ихвыписке из стационара.
Наконец, неудовлетворительные результаты имели место314у 3 (4,1%) больных, когда после возникших хирургических и общих осложнений всроки от 4 до 9 суток после первичного вмешательства наступил летальныйисход.Еще в 7 случаях пациентам, которым было показано проведениеоперативногохирургическогоэндоскопическойкоррекции,леченияпроводиласьвсвязисневозможностьюисключительноконсервативнаятерапия в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском (3) илиотказом самих больных от радикального вмешательства (4). Всем больнымданной группы было рекомендовано постоянное применение ферментативных,обезболивающих и антисекреторных препаратов, а двум из них с явлениямихолестаза – дополнительный курсовой прием препаратов дезоксихолиевойкислоты.При этом 5 пациентов из этой группы в течении 3 лет были потеряны изнаблюдения, а еще двое в сроки 5 и 8 лет после первичного эндоскопическоговмешательства указывали на минимальную положительную клиническуюдинамику и относительно регулярные (1-4) ежегодные госпитализации вхирургическиеигастроэнтерологическиеклиникиконсервативной терапии по поводу ХП и его осложнений.сцельюпроведения315ГЛАВА 6.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ И ЕГООСЛОЖНЕНИЯМИЭндоскопическая коррекция, как окончательный метод лечения ХП иразличных его осложнений во всех клинических группах проведенного научногоисследования, была предпринята в 258 (75,7%) из 341 случая. Данная категорияпациентов включала в себя 164 больных со стенотическими изменениями БСДКили МСДК, а также 94 – с различными видами осложнений ХП (30 состриктурами панкреатических протоков, 13 – с панкреатическими ПК, 32 – соСПЖ и 19 – с окклюзией внепеченочных желчных протоков.
При этом внастоящий момент этапное эндоскопическое лечение продолжается в 5наблюдениях, а недоступны для контроля и «потеряны» из исследования 62больных. В остальном 191 случае в различные сроки были прослежены ипроанализированыотдаленныерезультатыпроведеннойэндоскопическойтерапии. Распределение больных с ХП, пролеченных эндоскопическим способом,продемонстрировано в таблице 6.1.Таблица 6.1 – Варианты контроля за больными, у которых эндоскопическаякоррекция явилась окончательным методом лечения ХП и его осложненийГруппы больныхОбструктивныеСтенотическиепоражения БСДК измененияи МСДККрупныеобразованияБСДКСтриктурыпанкреатическихпротоков и ВЛОсложненноеПанкреатическиетечение ХПсвищиПанкреатическиеПКВозможнаоценкаотдаленныхрезультатов(%)99 (72,8%)Недоступныдляконтроля(%)37 (27,2%)Продолжениеэтапноголечения (%)Всего-13623 (82,1%)5 (17,9%)-2822 (73,4%)7 (23,3%)1 (3,3%)3025 (78,1%)5 (15,6%)2 (6,3%)3211 (84,6%)2 (15,4%)-13316Продолжение таблицы 6.1КомпрессиябилиарноготрактаВСЕГО:11 (57,9%)6 (31,6%)2 (10,5%)19191 (74,0%)62 (24,0%)5 (2,0%)258Сроки наблюдения за пациентами в нашем исследовании варьировались от6 месяцев до 17 лет после завершения эндоскопического лечения и, в среднем,составляли 47,4 +12,1 месяцев, что представлено в таблице 6.2.Таблица 6.2 – Сроки наблюдения за больными после завершенияэндоскопического лечения ХП и его осложненийСрокнаблюденияДо 1 года2-4 года4-5 лет5-7 лет7-10 лет10-15 летБолее 15 летВСЕГО:КоличествобольныхКол-во летальныхисходов,не связанных с ХП–12356118533384237298191Кол-во больных, потерянных длянаблюдения в настоящее время14532217Обращает на себя внимание тот факт, что связь с частью больных,прошедшихобязательныйдинамическийконтрольсогласносхеме,представленной в главе 2 (см.
таблицу 2.24), на определенном временном этапебыла утрачена. Таких пациентов в нашем исследовании оказалось 17 (8,9%). Всвязи с этим оценить их состояние на протяжении большей продолжительностивремени не представлялось возможным.Кроме того, 18 (9,4%) больных умерли в сроки от 2,5 до 16 лет послезавершения эндоскопической коррекции ХП и его осложнений. Однако, во всехподобных случаях причина летальных исходов не была связана с изменениямиПЖипроведеннымиранееэндоскопическимимероприятиями,обусловленной различной общесоматической патологией.будучи317С целью проведения объективной оценки отдаленныхрезультатовэндоскопической коррекции ХП и различных его осложнений после завершенияодномоментного или этапного лечения за большинством больных в обязательномпорядке осуществлялось динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение,параметры которого представлены главе 2 (§2.7.2).При оценке отдаленных результатов эндоскопического лечения ХП и егоосложнений в проведенном исследовании выполнить максимальный объемпредполагаемого контрольного обследования, включавший в себя проведение каквсех лабораторных и инструментальных методов обследования, так и опросапациентов через 3 года и более после завершения эндоскопической терапии намудалось в 67 (35,1%) наблюдениях из 191.
Еще в 49 (25,6%) случаях пациентампроводилось анкетирование и частичное клинико-инструментальное контрольноеобследование. В то же время, в 11 (5,8%) наблюдениях был проведен весь спектрзапланированного контрольного обследования, однако в сроки менее 3 лет, чтобыло связано с завершением лечения в последние годы проведения научнойработы (2015-2016 гг). Провести лишь опрос пациентов или их родственниковоказалось возможным в 52 (27,2 %) случаях.
При этом 29 (15,2%) больных из этойгруппы проходили определенный объем контрольного обследования в срокименьшие, чем 3 года после завершения терапии. Еще в 12 (6,3%) наблюденияхпациенты были обследованы в необходимые сроки, однако их анкетирование непроводилось. В эту группу вошли больные, оперированные на начальных этапахисследования (1998-2006 гг.), с которыми после завершения эндоскопическоголечения на разных этапах была утеряна связь. Соответственно, учитывая началопроведения анкетирования пациентов лишь в 2009 году, опрос данной категориибольных не выполнялся.Все варианты контрольного обследования пациентов после завершенияэндоскопического лечения ХП и его осложнений приведены на рисунке 6.1.318Полное инструментальнолабораторное обследование +анкетирование12 (6.3%) 11 (5.8%)Частичное инструментальнолабораторное обследование +анкетирование67 (35.1 %)52 (27.2%)Анкетирование49 (25.6%)Полное инструментальнолабораторное обследование безанкетированияПолное инструментальнолабораторное обследование +анкетирование в сроки менее 3летРисунок 6.1 – Варианты контрольного обследования пациентов послеэндоскопического лечения ХП и его осложнений с целью оценки отдаленныхрезультатов (n – 191)При этом на наш взгляд, наиболее прогностически значимыми факторамипри наблюдении за больными после завершения комплекса эндоскопическоголечения являлись следующие:1.
Отсутствие клинической симптоматики (в первую очередь, болевогосиндрома), потери веса, необходимости строгого соблюдения диеты, регулярногоприемалекарственныхпрепаратовприсохраненииработоспособности,выявленное при анкетировании пациентов.2. Отсутствие отрицательной динамики при контрольном обследовании состороны паренхимы ПЖ, заключающееся в сохранении размеров органа,неизменном количестве и размере кальцификатов при их первичном наличии,отсутствии появления дополнительных гипо- и гиперэхогенных очагов, а также319псевдокист в течение срока, превышающего 3 года после завершенияэндоскопической коррекции, по данным КТ и ЭУС.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
