Диссертация (1174205), страница 44
Текст из файла (страница 44)
Данная манипуляция была выполнена у 40 (97,6%) больных.При этом в 9 (21,9%) случаях рассечение сфинктерного аппарата БСДК былоосуществлено ранее еще до поступления пациентов в наш стационар. Проведениедополнительной ЭПСТ в этой группе пациентов потребовалось лишь в 1 (2,4%)наблюдении. При первичном же характере папиллосфинктеротомии выполнитьвмешательство канюляционным способом удалось в 25 (61 %) случаях, аатипично – 6 (14,6%), в том числе у 2 (4,8%) больных – в 2 этапа. У одногопациента (2,4%), учитывая выраженную деформацию ДПК на фоне ХП,достоверно обнаружить БСДК не удалось.281Таблица 4.23 – Варианты лечения пациентов с развитием стриктурбилиарного тракта на фоне ХП (n – 41)ЭффективностьтранспапиллярнойдекомпрессииУспешноеэндоскопическоедренированиеНеудачноеэндоскопическоедренированиеВСЕГООкончательноеэндоскопическоелечение (%)Дальнейшеехирургическоелечение (%)Альтернативноемалоинвазивное +консервативноелечение (%)40(95,1%)19 (46,3%)18 (43,9%)3 (7,4%)1 (2,4%)-1 (2,4%)-41(100,0%)19 (46,3%)19 (46,3%)3 (7,4%)N (%)Способы достижения полноценного доступа в желчное дерево у даннойкатегории больных представлены на рисунке 4.7.Типичная ЭПСТ1 (2.4%)1 (2.4%)Неканюляционная ЭПСТ (1этап)8 (19.4%)2 (4.8%)4 (9.8%)25 (61%)Неканюляционная ЭПСТ (2этапа)Дополнительная ЭПСТ послеранее проведенногорассеченияРанее выполненная ЭПСТТехническая невозможностьвыполнения ЭПСТРисунок 4.7 – Варианты выполнения ЭПСТ у пациентов с компрессиейбилиарного тракта, развившейся на фоне хронического панкреатита282Учитывая,предварительногочтов9(21,9%)обследованияслучаяхиупациентов,интраоперационнойподаннымретрограднойхолангиографии, имел место холедохолитиаз, одной из задач декомпрессиибилиарного тракта являлось проведение эндоскопической литоэкстракции.Однако, учитывая супрастенотическое расположение конкрементов и билиарногосладжа, данная процедура требовала индивидуального подхода.Так, при наличии крошкообразных масс холедоха (3) в 2 (4,9%) случаяхудалось выполнить санацию желчного дерева без дополнительных манипуляцийпосредствомревизиижелчныхпутейкорзинкойДормиаиотмываниясупрастенотических отделов стерильным физиологическим раствором.Еще в 1 (2,4%) наблюдении при выявлении билиарного сладжа, а также в 4(9,8%) случаях наличия более крупных камней предварительно была произведенабаллонная дилатация области сужения общего желчного протока.
Подобныйподход к расширению области окклюзии преследовал 2 цели – во-первых,позволялвыполнитьвнепеченочныхудалениежелчныхконкрементовпротоков,во-вторых,небольшихоблегчалразмеровизпоследующеевыполнение билиарного стентирования.Техническипроцедурубаллоннойдилатациисуженияхоледохапроизводили по аналогии с ее выполнением при стриктурах ГПП с созданиемдавления в баллоне от 2,5 до 4,5 Атм и расширением его до 8-12 мм при времениэкспозиции от 1 до 2 минут. После проведения БД стриктуры извлечь билиарныйсладж и конкременты небольшого размера (6-8 мм) удалось в 1 и 3 случаяхсоответственно, еще в 1 наблюдении при наличии единичного конкрементадиаметром 12 мм выполнили его механическую литотрипсию с последующимудалением полученных фрагментов камня.Еще у 2 (4,9%) пациентов с крупными конкрементами диаметром 15 и 16мм соответственно от их удаления решено было воздержаться в пользу установкибилиарных стентов не только выше стриктуры, но и проксимальнее локализациикамней, учитывая, что обоим больным в дальнейшем предполагалось проведениерадикального хирургического лечения.283Основным этапом проведения декомпрессии билиарного тракта при егосдавлении со стороны ПЖ являлось билиодуоденальное дренирование, котороебыло успешно произведено в 40 (97,6%) наблюдениях.
При этом выполнениюустановки билиарных стентов во всех случаях предшествовало проведениебужирования стриктур холедоха с применением различного набора инструментов(струны, катетеры, папиллотомы, специальные механические бужи с коническирасширенным дистальным кончиком). Помимо этого, в 9 (21,9%) наблюдениях,включая 5 (12,2%) пациентов с холедохолитиазом, бужирование было дополненопроведением БД области сужения с целью достижения более широкого егорасправления.Наконец,у6(14,6%)больныхсналичиемклинико-эндоскопической картины острого холангита первоначально производилосьназобилиарное дренирование и лишь через 3-7 суток, при разрешенииклинических явлений данного осложнения, производили замену наружногодренажа на внутренний эндопротез.Немаловажным фактом являлось, что в 4 (9,8%) случаях выявления грубыхизменений протоковой системы ПЖ с формированием их стриктур помимопроведения билиарного стентирования планировалось выполнить установкупанкреатикодуоденальных дренажей, что оказалось технически осуществимо в 3(7,3%) случаях.
Еще в 1 (2,4%) наблюдении преодолеть сужение ГПП непредставлялось возможным.Причиной единственной неудачи билиарного стентирования явилась грубаядеформация ДПК на фоне оттеснения со стороны головки ПЖ, что существеннозатрудняло проведение эндоскопических манипуляций и не позволило провестиинструменты выше стриктуры билиарного тракта.Различныевариантыэндоскопическихтранспапиллярныхпроцедур,проведенных у пациентов данной группы, проиллюстрированы в таблице 4.24.В проведенном исследовании для выполнения первичного билиарногостентированияприменялисьисключительнопрямыепластиковыебилиодуоденальные протезы с двусторонними крыльями-фиксаторами.284При этом, учитывая, что во всех случаях стриктуры желчного дерева имелидистальнуюлокализацию,авбольшинственаблюденийотносительнонепротяженную длину (от 10 до 65 мм), для проведения внутреннегодренирования желчного дерева применялись стенты малой и средней длины – 5,7, 9 и 10 см.Таблица 4.24 – Виды эндоскопических лечебных вмешательств у пациентовс компрессией билиарного тракта на фоне хронического панкреатита (n – 41)Виды эндоскопических транспапиллярных вмешательствN (%)Бужирование+ удаление билиарного сладжа + билиарное стентирование2 (4,9%)Бужирование + БД+ЭК + билиарное стентирование4 (9,9%)Бужирование + БД+Механическая внутрипротоковая литотрипсия + ЭК +1 (2,4%)билиарное стентированиеБужирование + БД+билиарное стентирование3 (7,3%)Бужирование + БД + билиарное стентирование+ стентирование ГПП1 (2,4%)Бужирование + билиарное стентирование*20 (48,8%)*Бужирование + билиарное стентирование + стентирование ГПП2 (4,9%)Бужирование + билиарное стентирование + попытка стентирования ГПП1 (2,4%)Бужирование + НБД **6 (14,6%)**Техническая невозможность выполнения транспапиллярной декомпрессии1 (2,4%)билиарного тракта* – в том числе у 2 пациентов с неудаленными крупными конкрементами холедоха; **- споследующей заменой назобилиарных дренажей на стенты через 3-7 суток.В то же время диаметр эндопротезов составлял 2,7 и 3,1 мм (8,5 и 10 Фр).Параметры первично установленных билиарных стентов представлены втаблице 4.25.Таблица 4.25 – Параметры пластиковых билиодуоденальных протезов,использовавшихся для декомпрессии билиарного тракта у пациентов схроническим панкреатитом (n – 40)Длина стентов (см)5 см7 см9 см10 смN (%)2 (5,0%)6 (15,0%)12 (30,0%)20 (50,0%)Диаметр стентов (мм)3,1 ммN(%)32 (80,0%)2,7 мм8 (20,0%)2854.4 Осложнения и летальность при эндоскопических вмешательствах упациентов с осложненным течением хронического панкреатитаВ проведенной работе осложнения после эндоскопических вмешательств поповоду различных вариантов течения хронического панкреатита встретились в 5(2,9%) из 174 наблюдений.
Кровотечения средней степени тяжести былиотмечены в 2 (1,1%) случаях. При этом их локализацией по 1 разу являлисьобласть ЭПСТ и зона выполнения цистогастростомии по поводу ПК ПЖ. Также в1 (0,6%) наблюдении имел место острый постманипуляционный панкреатитсредней степени тяжести, развившийся после выполнения надсекающей ЭПТ, аеще в 2 случаях выполнение ЭПСТ осложнилось развитием РДП.Показательно,осложненийбылачтововсехосуществлена5наблюденияхкоррекциявозникшихэндоскопическимспособом.Так,привозникновении кровотечения из области неканюляционной ЭПТ через 12 часовпосле вмешательства гемостаз был проведен посредством инфильтрации областиразреза раствором адреналина и дополнительной точечной моноактивнойдиатермокоагуляцией (рисунок 4.8).АБА – инфильтрационный и Б – коагуляционный способыРисунок 4.8 – Остановка кровотечения из области ЭПСТ комбинированнымспособом286Вслучаежеструйногокровотеченияизобластиформированияцистогастростомы было произведено клипирование созданного соустья свыполнением повторной процедуры, направленной на дренирование ПК через 2суток из другого участка стенки желудка.В свою очередь, при развитии РДП в 1 наблюдении было выполненоклипирование области дефекта с дополнительной установкой пластиковогобилиодуоденального протеза, а во втором – билиарное стентирование полностьюпокрытым СРС с достижением полного перекрытия области дефекта стенки ДПК,что продемонстрировано на рисунке 4.9.АБРисунок 4.9 – Эндоскопическая картина области ретродуоденальной перфорации(А) и ее герметичное закрытие билиарным СРС (Б)Наконец, при развитии ОПМП на фоне проведенной неканюляционнойнадсекающей ЭПТ на следующие сутки после первичной процедуры пациенткебыловыполненоповторноетранспапиллярноевмешательствовобъемедополнительной ЭПСТ, вирсунготомии и установки панкреатического стента.Приэтом,вданнойситуациипанкреатикодуоденальноедренированиепреследовало две цели: разрешение острого постпапиллотомического панкреатитаи воздействие на стриктуры ГПП, развившиеся на фоне ХП.
Проведенный объемэндоскопической коррекции в сочетании с консервативной терапией имел287положительный эффект, и клиническая картина острого панкреатита разрешилась,что позволило продолжить в дальнейшем комплекс лечебных эндоскопическихмероприятий с целью коррекции протоковых осложнений ХП.Показательно, что летальных исходов после осложнений проведенныхэндоскопических вмешательств в нашем исследовании не имелось.Тем не менее, на двух осложнениях и способах их лечения хотелось быостановиться подробнее.Пример 4.4. Пациентка Б., 64 лет поступила в стационар с клиническойкартиной хронического панкреатита и жалобами на постоянный болевойсиндром в верхних отделах живота, усиливающийся после приема пищи,тошноту, снижение массы тела на 8 кг за последние 1.5 года, а также появлениепожелтения кожных покровов и потемнение мочи в течении последних 6 дней.При проведении обследования в объеме УЗИ, МРТ и МРХПГ, а также ЭУСпанкреатобилиарной зоны было выявлено, что у больной имеет место умеренноеувеличение в размерах головки ПЖ с наличием в ее паренхиме множественныхмелких (до 2-3 мм) кальцификатов, а также расширение ГПП в разных егоотделах до 6-9 мм при наличии локальных сужений протока на протяжении.Кроме этого, констатировано оттеснение дистальных отделов холедоха, чтопривело к возникновению супрастенотической дилатации билиарного тракта до15 мм.В связи с этим больной было показано выполнение эндоскопическогоретроградноговмешательствавобъемеЭПСТ,ВТ,билиарногоипанкреатического стентирования с решением вопроса о дальнейшей тактикеведения данной пациентки.При проведении дуоденоскопии было выявлено, что БСДК расположен вкрае крупного дивертикула ДПК размером до 25 мм в диаметре и до 18-20 ммглубиной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
