Диссертация (1174205), страница 45
Текст из файла (страница 45)
Это не позволило выполнить селективную катетеризацию холедоха изаставило произвести атипичную неканюляционную ЭПТ. После завершениярассечения и продолжения дальнейших поисков устья общего желчного протокав верхнем краю разреза было выявлено перфорационное отверстие до 2-3 мм в288диаметре. При введении в его просвет контрастного вещества отмечалось егопоступление в забрюшинное пространство.
Интраоперационная ситуация быларасценена как ретродуоденальная перфорация. Во время дальнейшей ревизииустье холедоха было верифицировано в 3 мм ниже области перфорации. Былапроизведена дозированная ЭПСТ длиной 6 мм. В свою очередь, от дальнейшихманипуляций на протоковой системе ПЖ было решено воздержаться. В областьперфорационного отверстия было введено 30 мл р-ра 1% раствора диоксидина,после чего произведено ушивание дефекта посредством наложения на него 3клипс. Дополнительно с целью профилактики формирования послеоперационнойстриктуры терминального отдела холедоха на фоне выполненного клипированияи разрешения клинической картины острой механической желтухи былапроизведена установка пластикового билиарного стента диаметром 3,1 мм идлиной 8 см с достижением адекватного желчеоттока из супрастенотическихотделов желчного дерева.
Завершено вмешательство было проведением зондадля энтерального питания.ПациенткабылаПослеоперационныйгоспитализированапериодпротекалвреанимационноегладкобезпризнаковотделение.системноговоспаления и выраженного болевого синдрома. В связи с этим через 2 сутокбольная была переведена в хирургическое отделение, через 3 суток началапитаться перорально, а через 7 суток после осложнения была выписана изстационара с рекомендацией повторной госпитализации через 2-3 месяца с цельюпроведения повторного эндоскопического вмешательства для выполнениядекомпрессии панкреатических протоков.В дальнейшем больная в течение 34 месяцев проходила этапноеэндоскопическое лечение по поводу осложненного течения ХП с достижениемположительного клинического эффекта и отсутствием осложнений напротяжении 3,5 лет наблюдения после завершения эндоскопической терапии.В приведенном примере обращает на себя внимание, что РДП возникла приналичиидвухосновныхфактороврискаэтогоосложнения:крупногоперипапиллярного дивертикула и проведения неканюляционной папиллотомии,289что согласовывается с данными мировой литературы [202, 298, 877] и доказываетнеобходимость особой осторожности и внимания при выполнении селективнойканюляции холедоха с последующей типичной ЭПСТ.
В то же времяинтраоперационная диагностика и проведение успешных эндоскопическихмероприятий в объеме клипирования выявленного дефекта и билиарногостентирования, позволили успешно разрешить столь тяжелое осложнение и вдальнейшем продолжить лечение основного заболевания у данной пациенткималоинвазивным способом.Пример 4.5. Пациентка Ч., 54 года поступила в ГКБ № 31 с клиническойкартинойхроническогопанкреатита,подтвержденногоподаннымпредварительного обследования в объеме УЗИ и КТ брюшной полости, ижалобами на болевой синдром в верхних отделах живота с тенденцией кусилению после приема пищи, тошноту, рвоту, снижение веса на 15 кг запоследние 2 года.
При этом у больной имела место, в первую очередь, протоковаяпатология ПЖ, заключавшаяся в наличии множественных стриктур ГПП впроекции головки и перешейка органа.При первичном ретроградном вмешательстве селективная катетеризацияхоледоха была безуспешна, в связи с чем выполнена неканюляционнаянадсекающая ЭПТ. Однако и после этого, учитывая выраженный отек областивмешательства, провести инструменты в протоковые системы как билиарноготракта, так и ПЖ не удалось. Было принято решение о разделениивмешательства на 2 этапа и выполнение повторной процедуры через 2-3 сутокпосле стихания воспаления и отека в области атипичной ЭПТ.Однако, несмотря на проводимую консервативную терапию, через 8-10часов после завершения операции пациентка отметила нарастание болевогосиндрома в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошноту и трехкратную рвоту.По данным лабораторных методов исследования была отмечена диастазурия(1024 Ед) и умеренный лейкоцитоз крови (11.2^9/л).
Было продолженоконсервативное лечение, включавшее в себя инфузионную, спазмолитическую иантисекреторную терапию, а также обезболивание. Однако через 20 часов после290транспапиллярного вмешательства клинического эффекта получено не было.При этом отмечено увеличение показателей диастазы мочи (2048 Ед) илейкоцитоза крови (12.9^9/л). При выполнении неотложного УЗИ брюшнойполости выявлено наличие признаков острого панкреатита с явлениямиумеренного отека в проекции головки ПЖ.
Таким образом, диагноз былсформулирован, как острый постманипуляционный панкреатит, и через 22 часапосле первичного вмешательства больной было в неотложном порядке проведенаповторная эндоскопическая ретроградная операция.НесмотрянавыраженныйотекобластиЭПТ,стехническимитрудностями удалось катетеризировать холедох и выполнить дополнительнуюканюляционную папиллосфинктеротомию. После этого был канюлирован ГПП ипроизведена ВТ.
Затем после проведения бужирования стриктур Вирсунговапротока было осуществлено панкреатическое стентирование пластиковымдренажом длиной 8 см и диаметром 2,1 мм. В завершение операции больнойпроведен зонд для энтерального питания.В течение суток после повторного вмешательства отмечено выраженноеклиническоеулучшение,заключавшеесявсущественномсниженииинтенсивности болевого синдрома, а также снижении уровня диастазы мочи до256 Ед и уровня лейкоцитов крови до 10.5^9/л.
Через 2 суток при контрольномУЗИбрюшнойполоститакжебылаконстатированавыраженнаяположительная динамика со стороны ПЖ. Через 8 суток больная была выписанаиз стационара с рекомендацией провести повторную госпитализацию через 1,5-2месяца с целью продолжения этапного лечения стриктуры ГПП посредствомпланового панкреатического рестентирования, что и было проведено с хорошимнепосредственным и отдаленным (4 года наблюдения) результатом.Помимо указанных выше наиболее тяжелых осложнений, в 11 (6,3%)случаях при повторных эндоскопических вмешательствах были выявленыстентиндуцированные изменения, в большинстве наблюдений имевшие менеезначимые клинические последствия.
К данной группе относились дистальная (4) ипроксимальная (5) миграция панкреатических стентов, отхождение билиарного291стента в просвет ДПК (1), а также смещение СРС после ЦГС в просвет желудка(1). Некоторые из перечисленных выше вариантов транслокации стентовпродемонстрированы на рисунке 4.10.АБА – миграция панкреатикодуоденального протеза в просвет ГПП(панкреатикография); Б – частичная дистальная миграция билиодуоденальногодренажаРисунок 4.10 – РГ-картина различных видов миграции панкреатических ибилиарных стентовПри этом во всех случаях подобных неблагоприятных последствийэндоскопического билиарного и панкреатического стентирования скорригироватьих также удалось эндоскопическим способом, а именно удалением эндопротезов,сместившихся в просвет ГПП, с последующим рестентированием или выполнениеповторного билиодуоденального и панкреатического дренирования при миграциипротезов в просвет ДПК.
Варианты удаления дистально мигрировавших стентовпродемонстрированы на рисунке 4.11.292АБРисунок 4.11 – Удаление пластиковых панкреатических стентов, мигрировавшихв просвет ГПП, с помощью биопсийных щипцов (А) и зажима типа «крысиныйзуб» (Б) (панкреатикограммы)Характер и частота осложнений и стентиндуцированных последствийпроведенных эндоскопических вмешательств у пациентов с осложненнымтечением ХП, а также варианты их лечения и исходы представлены в таблице4.26.Таблица 4.26–Осложненияистентиндуцированные последствия,полученные при лечении пациентов с выраженными изменениями протоковойсистемы и паренхимы поджелудочной железы на фоне ХП, а также варианты ихкоррекции и исходы (n – 174)ВидыКровотечение изобласти ЭПСТ/трансмуральнойпункции ПКОПМПРДПN (%)2 (1,1%)1 (0,6%)2 (1,1%)Варианты эндоскопическойNкоррекцииОсложненияКомбинированный гемостаз1инфильтрационным икоагуляционным методамиКлипирование1Дополнительная ЭПСТ + ВТ +1панкреатическое стентированиеКлипирование дефекта + билиарное 1стентированиеУстановка билиарного полностью1покрытого СРСИсходВыздоровлениеВыздоровлениеВыздоровлениеВыздоровлениеВыздоровление293Продолжение таблицы 4.26ВСЕГО:5 (2,9%)Стентиндуцированные неблагоприятные последствияМиграция стентов в4 (2,3%) Извлечение стентов +4просвет ГППрестентированиеМиграцияпанкреатических и6 (3,5%) Рестентирование6билиарных стентов впросвет ДПКМиграция СРС в просвет 1 (0,6%) Рестентирование1желудка после ЦГСВСЕГО:11 (6,3%)Такимобразом,становитсяочевидным,чтовсеРазрешениеРазрешениеРазрешениеосложненияистентиндуцированные изменения в проведенном исследовании у данной сложнойкатегории пациентов были излечены и скорригированы малоинвазивнымэндоскопическим способом с благоприятным исходом.4.5 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопическойкоррекции у больных с осложненным течением хронического панкреатита,развившимся на фоне выраженных структурных изменений паренхимы ипротоковой системы поджелудочной железыВрезультатепроведенногоисследованияоценкаэффективностиэндоскопической терапии у 174 больных с осложненным течением ХПпродемонстрировала, что в 126 (72,4%) случаях непосредственные результатылечения оказались хорошими.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
