Диссертация (1174205), страница 41
Текст из файла (страница 41)
В эту группу вошли пациенты с отсутствием связи панкреатическихПК с протоковой системой ПЖ (11), а также больные с патологией добавочногопанкреатического протока (3).При этом папиллотомия МСДК при выявлении аномалии строенияпротоковойсистемыПЖиналичиинарушенияцелостностиименноСанториниева протока была проведена у 2 из 3 пациентов.
Канюлироватьдобавочный проток ПЖ в 1 случае не удалось, несмотря на проведение повторнойпопытки ретроградного поиска его устья.Различные виды достижения доступа в протоковую систему ПЖ у больныхс панкреатическими свищами и псевдокистами продемонстрированы на рисунке4.5.263ЭПСТ + типичная ВТ (1этап)2 (2.9%)1 (1.5%)2 (2.9%)ЭПСТ + типичная ВТ (2 этапа)11 (16.2%)Техническая невозможностьвыполнения ВТ47 (69.1%)5 (7.4%)ЭПТ МСДКТехническая невозможностьвыполнения ЭПТ МСДКОтсутствие клиническойнеобходимости проведенияВТРисунок 4.5 – Варианты и результаты достижения эндоскопическогоретроградного доступа в протоковую систему ПЖ у пациентов с нарушениемцелостности панкреатических протоков, возникших на фоне ХП (n-68)В нашем исследовании в 12 (17,6%) наблюдениях после проведениякатетера выше препятствия в дистальные отделы ГПП выполнялся забор образцасокаПЖдляопределенияеголитогенности.Примикроскопическомисследовании панкреатического секрета было выявлено, что в 3 (25,0%) случаяхколичество белковых преципитатов в поле зрения было большое, в 6 (50,0%) –умеренное, а в 3 (25,0%) – незначительное, что, на наш взгляд, связано с наличиемфистул и с отсутствием застоя панкреатического сока в протоковой системе ПЖ.4.2.1 Особенности эндоскопических транспапиллярных вмешательств вгруппе больных со свищами ПЖОсновнымэтапомэндоскопическоголеченияразличныхвидовпанкреатических свищей являлось панкреатическое стентирование, котороеудалось выполнить в 34(65,4%) из 52 наблюдений.
При этом, в 33 (63,5%) случаяхпроводилось эндопротезирование ГПП, а в 1 (1,9%) – добавочного протока ПЖ.264Показательно, что полученные нами результаты, характеризующие техническуювозможность подобных сложных манипуляции у столь тяжелой категориипациентов, сопоставимы и даже несколько превосходят показатели, приводимые вмировой литературе. Так, по данным многих авторов, выполнить адекватнуюустановку панкреатикодуоденальных протезов у пациентов с различными видамиСПЖ удается в диапазоне от 0% до 100% случаев [146, 654]. В большинстве жеисследований частота успеха составляет от 45 до 55% [159, 685].Объем выполненных вмешательств в нашей работе напрямую зависел отдополнительных изменений протоковой системы ПЖ, которые зачастую иявлялись основными причинами формирования свищей.Например, при успешном проведении инструментов в просвет протоковойсистемы ПЖ и выявленном наличии стриктур ГПП (34) или добавочного протокаПЖ (1), локализованных проксимальнее области дефекта их стенки, техникотактические подходы транспапиллярных вмешательств были практическиидентичны таковым при эндоскопических ретроградных операциях по поводурубцовойокклюзиипанкреатическихпротоков,несопровождавшихсявозникновением фистул ПЖ.
Таким образом, во всех случаях в обязательномпорядке первым этапом предполагалось выполнение бужирования стриктурыпанкреатических протоков, что было успешно выполнено у 31 (91,2%) пациента сокклюзией Вирсунгова и у единственного больного с рубцовым сужениемСанториниева протоков. Данная манипуляция обычно заключалась в первичномпроведении дистальнее зон сужения и фистулы струны с последующимувеличением размера «бужа» за счет установки других инструментов большегодиаметра. Данный подход «этапной» механической дилатации стриктур былуспешно осуществлен в 26 наблюдениях.
В остальных 5 случаях в проекциюхвоста ПЖ кроме струны никакие инструменты провести не представлялосьвозможным.После этого, учитывая выраженность окклюзии ГПП и наличие еедеформации, в 8 наблюдениях, была предпринята дополнительная баллоннаядилатация с использованием баллонов небольшого диаметра от 6 до 10 мм. При265этом, в 7 случаях проводилось 2 сеанса дилатации, а в 1 – 3 при времениэкспозиции от 1 до 2 минут и с созданием давления в баллонах от 2 до 5 Атм.После данного объема эндоскопических манипуляций (механическая ибаллонная дилатация) обычно достигалось достаточное расширение областисужения, дающее возможность выполнения панкреатического стентирования,которое было успешно осуществлено в 23 (65,7%) случаях: у 22 пациентов состриктурами ГПП и 1 – добавочного панкреатического протока.При этом, в 7 из 12 наблюдений при невозможности первичногопанкреатикодуоденальногопротезированияупациентовсвыраженнойстриктурой ГПП предварительно выполнялась установка назопанкреатическихдренажей минимального диаметра (1,7 мм).
В эту группу вошли 3 больных,которымдистальнееобластипоражениянеудалосьпровестиникакиеинструменты кроме струны и 4 пациента, которым бужирование было выполненов достаточном объеме, однако установить стенты не получилось в связи сналичием ангуляции в области сужения. Данная процедура преследовала собой нетолько цель отведения панкреатического секрета и перекрытие дефекта стенкиГПП, но и представляла из себя пролонгированное бужирование зоны рубцовойокклюзии. Затем в сроки от 3 до 7 дней после выполнения назопанкреатическогодренирования производилось извлечение дренажной трубки и установкапанкреатических стентов, которая обычно уже не вызывала выраженныхтехнических затруднений.В качестве иллюстрации возможностей эндоскопических ретроградныхметодик в лечении панкреатических свищей целесообразно привести следующийклинический пример.Пример 4.2.
Пациент В., 56 лет поступил в ГКБ № 31 с диагнозом ХП,неполный наружный панкреатический свищ, состояние после перенесенногоострогопанкреатита,умеренныйболевойпанкреонекроза.синдромвверхнихБольнойотделахпредъявлялжалобы наживота,выраженныедиспептические явления и отхождение по ранее установленному дренажу до 200250 мл прозрачного панкреатического сока в сутки. Из анамнеза известно, что266пациент 7 месяцев назад перенес острый панкреатит, проходил стационарноелечение в другой клинике г. Москвы. По поводу жидкостного скопления впроекции тела ПЖ было выполнено его дренирование под контролем УЗИ.
Дебитотделяемого колебался от 50 до 450 мл, но в последние 2 месяца установился науровне 200-250 мл в сутки. При этом показатель активности амилазыотделяемого превышал 3000 Ед. Помимо этого пациент ранее перенесгастрэктомию по поводу опухоли желудка,Учитывая данные анамнеза, было принято решение о выполненииэндоскопического транспапиллярного вмешательства с помощью однобаллонногоэнтероскопа. С некоторыми техническими трудностями была достигнутаобласть локализации БСДК.
Несмотря на наличие перипапиллярного дивертикулаДПК,былапроизведенаселективнаяканюляцияГППивыполненапанкреатикография. При контрастировании вирсунгова протока отчетливоопределялась изолированная стриктура ГПП в проекции перешейка ПЖ иобласть свищевого хода в проекции проксимальных отделов тела органа сформированием затека. Без выполнения предварительной ЭПСТ и ВТ былопроведено бужирование области окклюзии до 3,2 мм, а затем с техническимитрудностями установлен пластиковый панкреатический стент диаметром 2,3мм (7 Фр) дистальнее стриктуры и дефекта стенки Вирсунгова протока вобласть хвоста ПЖ.Послеоперационный период протекал без особенностей.
На 2 суткипоступление по наружному дренажу панкреатического секрета прекратилось ина 3 сутки после стентирования он был перекрыт. Пациент выписан на 5 суткипосле эндоскопической операции с рекомендацией повторной госпитализациичерез 1,5-2 месяца с целью проведения панкреатического рестентирования.Больной прошел курс этапного эндоскопического лечения, включавшего всебя 4 повторные госпитализации с целью санации, замены и, в итоге, удаленияранее установленных панкреатикодуоденальных эндопротезов. При этомколичество стентов было доведено до 2 с совокупным диаметром 5,5 мм (14 Фр).267После удаления эндодренажей больной находился под наблюдением втечение 4,5 лет.
Данных за рецидив стриктуры и свища ГПП выявлено не было.Данноеклиническоенаблюдениенагляднодемонстрирует,чтоэндоскопический подход в лечении одной из наиболее сложных категорийбольных с осложненным течением ХП в виде панкреатических свищей возможени показан даже при наличии целого ряда отягчающих обстоятельств, существенноизменяющих анатомию верхних отделов ЖКТ и перипапиллярной зоны –перенесенной ранее гастрэктомии и перидивертикулярного расположения БСДК.Весь объем эндоскопических ретроградных вмешательств у группыпациентов со свищами ПЖ, развившимися на фоне стриктур ее протоковойсистемы, представлен в таблице 4.13.Таблица 4.13 – Варианты транспапиллярных вмешательств у больных спанкреатическими свищами, ассоциированными со стриктурами протоковойсистемы ПЖ и их результаты (n – 36)ТехническийуспехОбъем вмешательств на панкреатическихпротокахВТ+Бужирование+стентирование ГППДостигнутВТ+ Бужирование+стентированиеСанториниевого протокаВТ+Бужирование+БД+стентирование ГППВТ+Бужирование+НПД+стентирование ГПП*ВТ+Выполнение бужирования ГПП вминимальном объемеНе достигнутВТ.
Техническая невозможность бужированиястриктуры ГППНевозможность канюляции ГПП* – через 3-7 дней после установки назопанкреатическихпанкреатикодуоденальные стенты.N (%)Всего (%)14 (38,9%)1 (2,8%)8 (22,2%)7 (19,4%)2 (5,6%)30 (83,3%)3 (8,3%)6 (16,7%)1 (2,8%)дренажей их замена наТаким образом, в результате всевозможных эндоскопических манипуляцийпанкреатическое стентирование было успешно выполнено в 30 (83,3%) из 36случаев развития СПЖ на фоне стриктур панкреатических протоков.В проведенном исследовании помимо стриктур панкреатических протоковпричиной окклюзии в 1 (1,9%) наблюдении явился вирсунголитиаз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
